《2017 年欧洲肝病学会（EASL）临床实践指南：原发性胆汁性胆管炎（PBC）的诊断和管理》摘译
发布机构：欧洲肝病学会（EASL）；发表期刊：Journal of Hepatology（2017）；证据分级：GRADE；核心定位：确立UDCA 一线、OCA 二线的阶梯治疗体系，明确AMA + 胆汁淤积的简化诊断标准，强调风险分层、症状管理、长期随访的全病程管理理念。
一、核心定义与流行病学
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PBC：慢性、进行性、自身免疫性胆汁淤积性肝病，以小叶间胆管破坏、胆汁淤积、肝纤维化为特征，女性占比约 90%，男女比例 1:9。
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流行病学：年发病率 1–2/10 万，患病率 1.9–40.2/10 万，中老年女性高发。
二、诊断标准（简化，强推荐）
1. 诊断三要素（满足 2 项即可确诊）
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生化：碱性磷酸酶（ALP）≥1.5×ULN（持续≥6 个月），伴或不伴 γ‑谷氨酰转肽酶（GGT）升高；转氨酶可轻度升高，AST/ALT＞1提示纤维化进展。
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血清学：抗线粒体抗体（AMA）≥1:40（免疫荧光法），高度特异；约 30% 患者 ANA 阳性（如 Sp100、gp210），可辅助诊断。
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组织学：慢性非化脓性破坏性胆管炎（小叶间胆管损伤、缺失）；不常规推荐肝活检，仅用于 AMA 阴性、疑诊 AIH‑PBC 重叠或不明原因胆汁淤积。
2. 排除诊断（必须）
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腹部超声排除肝外胆道梗阻、胆管癌、肝硬化；排除药物性胆汁淤积、原发性硬化性胆管炎（PSC）、遗传性胆汁淤积病。
3. 特殊情况
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AMA 阴性 PBC：需肝活检确诊；AIH‑PBC 重叠（约 10%）：ALT/IgG 显著升高，需活检评估界面炎，加用免疫抑制剂。
三、疾病分期与风险分层（核心）
1. 临床分期
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早期：ALP 升高、AMA 阳性、无肝硬化、无症状 / 轻微症状。
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中期：肝纤维化、门静脉高压（脾大、血小板减少）、症状明显（瘙痒、疲劳）。
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晚期：肝硬化失代偿（黄疸、腹水、静脉曲张出血、肝性脑病）、MELD 升高。
2. 预后评估（强推荐）
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UDCA 应答：治疗 12 个月后ALP 下降≥40% 或降至＜1.5×ULN为应答良好，预后佳；应答不佳者进展风险高。
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风险评分：GLOBE 评分、UK‑PBC 风险评分，用于预测无移植生存期，指导强化治疗与随访。
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肝硬化评估：血小板＜150×10⁹/L、白蛋白降低、INR 延长提示肝硬化；弹性成像（VCTE）辅助评估纤维化。
四、治疗策略（阶梯递进，强推荐）
1. 一线治疗：熊去氧胆酸（UDCA）
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剂量：13–15 mg/kg/d，口服，终生服用。
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目标：改善生化、延缓纤维化、降低肝硬化 / 失代偿 / 移植风险。
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应答评估：治疗12 个月评估 ALP 应答；应答不佳者进入二线治疗。
2. 二线治疗：奥贝胆酸（OCA）
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适应症：UDCA 应答不佳或不耐受的成人 PBC。
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剂量：起始5 mg/d，若耐受，3 个月后增至10 mg/d；肝硬化 Child‑Pugh B/C 禁用。
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机制：法尼醇 X 受体（FXR）激动剂，强效降 ALP/GGT，改善胆汁淤积。
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注意：瘙痒加重为常见不良反应；监测胆红素、肝功能。
3. 三线 / 超适应症治疗（弱推荐）
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贝特类（非诺贝特）：联合 UDCA，降 ALP、改善血脂，用于 OCA 不耐受或应答不足。
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布地奈德：联合 UDCA，用于早期、无肝硬化的 AIH‑PBC 重叠或显著界面炎患者。
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免疫抑制剂（泼尼松、硫唑嘌呤）：仅用于AIH‑PBC 重叠伴重度界面炎，需专家中心管理。
五、症状管理（核心）
1. 瘙痒（Pruritus）
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一线：考来烯胺（4–16 g/d），餐前服用，注意与其他药物间隔≥4 小时。
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二线：利福平（150–300 mg/d），监测肝功能（每 6–12 周），警惕肝损伤。
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三线：纳曲酮、舍曲林；难治性瘙痒考虑肝移植评估。
2. 疲劳（Fatigue）
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排除贫血、甲状腺功能减退、睡眠障碍；规律运动、睡眠管理、心理支持；药物疗效有限。
3. 干燥综合征（Sicca）
六、并发症管理（强推荐）
1. 骨质疏松
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所有患者基线及每 2–3 年骨密度检测；补充钙（1000–1500 mg/d）+ 维生素 D（800–1000 IU/d）；骨质疏松者用双膦酸盐。
2. 脂溶性维生素缺乏
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监测维生素 A、D、E、K；补充维生素 D、K，尤其黄疸患者。
3. 门静脉高压与静脉曲张
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肝硬化患者每 2 年胃镜筛查；高风险曲张静脉（红色征、直径＞5 mm）予非选择性 β 受体阻滞剂预防出血。
4. 高脂血症
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无需常规降脂；UDCA 可改善血脂；仅在心血管高风险时谨慎使用他汀类。
5. 肝细胞癌（HCC）
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肝硬化患者每 6 个月超声 + AFP 筛查；非肝硬化者无需常规筛查。
七、肝移植（LT）指征（强推荐）
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失代偿肝硬化：胆红素＞50 μmol/L、MELD＞15、顽固性腹水 / 出血 / 肝性脑病。
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难治性症状：药物无效的严重瘙痒、极度疲劳、生活质量极差。
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预后极差：GLOBE 评分高、UDCA+OCA 均应答不佳、快速进展至肝硬化。
八、随访与监测（强推荐）
1. 生化监测
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前 2 年：每 3 个月查 ALP、GGT、胆红素、ALT/AST、IgM；稳定后每 6–12 个月。
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UDCA 治疗12 个月必须评估应答，决定是否二线治疗。
2. 纤维化与并发症监测
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每1–2 年：血小板、白蛋白、INR、腹部超声、骨密度。
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肝硬化：每6 个月HCC 筛查，每2 年胃镜。
3. 妊娠管理
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UDCA妊娠安全，可继续服用；OCA禁用；分娩后继续 UDCA，监测肝功能。
九、核心推荐速记
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诊断：ALP≥1.5×ULN + AMA≥1:40（2 项即可），不常规肝活检。
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治疗：UDCA 13–15 mg/kg/d 一线；OCA 二线用于应答不佳；贝特类 / 布地奈德三线。
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应答：12 个月 ALP 下降≥40% 或＜1.5×ULN为达标，未达标换 OCA。
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症状：瘙痒考来烯胺→利福平；疲劳对症 + 生活方式。
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随访：终生监测，肝硬化者HCC + 胃镜筛查，骨密度 + 维生素补充。