《2017 年美国东部创伤外科学会胰腺坏死手术治疗实践管理指南》摘译

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一、基础信息与核心原则

1. 适用人群

2. 核心原则（强推荐）

• 延迟干预：手术清创至少延迟至发病后第 12 天，最佳时机为4 周左右（坏死充分包裹、边界清晰）。
• 阶梯递进（Step‑up Approach）：保守→经皮 / 内镜引流→微创清创→开放手术，逐级升级。
• 微创优先：引流与清创首选影像 / 内镜 / 腹腔镜技术，开放手术仅为最后选择。
• 个体化：结合坏死范围、感染状态、器官功能与技术条件决策。

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二、干预时机（核心推荐）

1. 延迟手术（强推荐，高证据）

• 胰腺坏死清创术至少延迟至发病后第 12 天；发病 30 天内手术，仅在影像 / 内镜引流失败时考虑。
• 延迟至4 周（坏死成熟、包裹完整）可显著降低并发症与病死率。

2. 紧急干预指征（弱推荐，低证据）

• 难治性感染性休克、弥漫性腹膜炎；
• 大出血（假性动脉瘤破裂、消化道出血）；
• 进行性多器官衰竭（MOF）；
• 完全性胆道 / 胃流出道梗阻伴黄疸 / 呕吐。

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三、阶梯式干预路径（Step‑up）

第一步：保守治疗（基础）

• 目标：血流动力学稳定、器官支持、控制感染、等待坏死包裹。
• 措施：液体复苏、ICU 监护、肠内营养（首选）、广谱抗生素（感染时）、生长抑素类似物、纠正凝血 / 代谢紊乱。

第二步：经皮 / 内镜引流（首选，强推荐）

• 适用：INP/SNP、坏死性积液 / 脓肿。
• 技术：CT 引导经皮引流（PCD） 或 内镜下经胃 / 十二指肠引流（ETGD），可作为确定性治疗，避免手术。
• 目的：减压、控制感染、为后续清创创造条件。

第三步：微创外科清创（强推荐，引流失败后）

• 首选：视频辅助腹膜后清创（VARD）、腹腔镜 / 机器人辅助坏死组织清除。
• 优势：创伤小、并发症少、恢复快、ICU 与住院时间短。

第四步：开放手术（最后选择，弱推荐）

• 指征：微创失败、弥漫性腹膜炎、大出血、MOF、无法微创入路的广泛坏死。
• 术式：坏死组织清除 + 充分腹腔引流；必要时行三造口（胃、空肠、胆道），减少术后并发症。

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四、感染性坏死（INP）管理（核心）

1. 诊断

• 临床：发热、白细胞升高、器官功能恶化；
• 影像：CT 见气泡征（金标准）；
• 病原：引流液 / 穿刺液细菌 / 真菌培养阳性。

2. 治疗路径（强推荐）

1. 立即启动广谱抗生素（覆盖革兰阴性、厌氧菌，必要时抗真菌）；
2. 首选PCD/ETGD，单腔 / 多腔引流，持续冲洗；
3. 引流失败→微创清创（VARD / 腹腔镜）；
4. 微创失败→开放坏死清除 + 引流。

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五、有症状无菌性坏死（SNP）管理

1. 定义

2. 治疗路径（弱推荐）

• 首选保守 + PCD/ETGD减压；
• 无效→微创清创；
• 极少需开放手术。

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六、关键技术与并发症防控

1. 引流技术要点

• PCD：多管引流、低位引流、持续冲洗，避免堵管；
• ETGD：经胃 / 十二指肠壁造口，置入双蘑菇头支架，建立内引流通道。

2. 微创清创要点

• VARD：腹膜后入路，避免腹腔污染，直视下清除坏死组织；
• 腹腔镜：经腹腔 / 腹膜后，超声刀分离，减少出血与胰瘘。

3. 并发症防控

• 胰瘘：术后生长抑素、充分引流、营养支持；
• 出血：术中精细止血，术后介入栓塞优先；
• 感染：引流 + 抗生素，必要时重复清创；
• 胃肠道功能障碍：早期肠内营养、促动力药。

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七、核心推荐速记

1. 时机：至少延迟至发病 12 天，4 周最佳；紧急情况仅为危及生命时。
2. 路径：阶梯递进，PCD/ETGD 优先，微创清创次之，开放手术最后。
3. 感染：INP 必引流，抗生素 + 引流 + 微创为主。
4. 无菌：SNP 先保守 + 引流，无效再微创。
5. 安全：微创优先、充分引流、多学科协作，降低并发症。