胃内镜黏膜下剥离术（ESD）围术期指南（2017 版）核心解读

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一、适应证与禁忌证（核心准入）

1. 绝对适应证

• 局限于 ** 黏膜层（M 层）** 的分化型癌（无溃疡、无脉管侵犯）
• 高级别上皮内瘤变（HGIN）、直径＞2 cm 的腺瘤 / 息肉
• 黏膜内未分化癌（直径＜1 cm、无溃疡）
• 黏膜下良性肿瘤（平滑肌瘤、间质瘤、脂肪瘤，EUS 确认来源黏膜肌 / 黏膜下层）

2. 相对适应证

• 分化型癌浸润黏膜下层浅层（SM1，＜500 μm）、无溃疡 / 脉管侵犯
• 抬举征阴性（粘连），技术成熟者可尝试

3. 绝对禁忌证

• 肿瘤侵犯固有肌层（MP 层）、伴淋巴结 / 远处转移
• 严重凝血功能障碍、重要脏器衰竭无法耐受手术
• 无法控制的出血倾向

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二、术前准备（安全基石）

1. 患者评估

• 病史：胃肠道手术史、抗凝 / 抗血小板用药史、凝血障碍、过敏史
• 检查：血常规、凝血功能、肝肾功能、心电图；**EUS（必选）** 评估浸润深度；放大 + 染色内镜明确边界；CT排除淋巴结转移
• 病理：术前活检≥2 块，HGIN / 癌需 2 名病理医师确认

2. 抗栓药物管理（关键）

• 阿司匹林 / 氯吡格雷：术前停用≥5 d
• 华法林：术前停用≥5 d，必要时低分子肝素替代（最后 1 次距手术≥24 h）
• 新型口服抗凝药（达比加群等）：术前停用≥48 h，必要时肝素替代
• 高血栓风险：多学科评估，权衡出血 / 血栓风险，个体化停药

3. 胃肠道与麻醉准备

• 禁食禁水：术前禁食≥6 h、禁水≥2 h；术前 30 min 用二甲硅油 + 链霉蛋白酶祛泡祛黏液
• 麻醉：推荐 ** 静脉全麻（丙泊酚 + 阿片类）** 或气管插管全麻，全程生命体征监护

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三、术中操作（标准流程）

1. 标准六步法

1. 标记：距病变边缘 3–5 mm 电凝标记
2. 黏膜下注射：生理盐水 + 肾上腺素（0.005‰）/ 透明质酸钠，抬举病灶
3. 黏膜切开：沿标记点外侧环形切开黏膜
4. 黏膜下剥离：沿黏膜下层完整剥离，保持视野清晰
5. 创面处理：所有可见血管预防性电凝 / 止血夹；肌层裂隙用金属夹封闭
6. 标本取出：完整取出，避免破碎

2. 术中并发症处理

（1）出血（发生率 2.9%–22.2%）

• 危险因素：胃上 2/3 病变、直径≥4 cm、多药抗栓、操作时间长
• 处理：冰盐水 + 去甲肾上腺素冲洗；小血管电凝，大血管止血夹夹闭；预防为主，剥离中见血管即处理

（2）穿孔（发生率低，多术中发现）

• 危险因素：胃上部病变、＞2 cm、伴溃疡瘢痕、操作＞2 h
• 处理：立即金属夹缝合；抽吸腹腔气体；术后禁食、胃肠减压、抗生素；保守失败转外科

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四、术后管理（恢复关键）

1. 常规管理

• 复苏观察：麻醉复苏区监护至清醒；术后第 1 天禁食，第 2 天流质→软食→普食
• 抑酸治疗：PPI 首选，术后当天静脉用，2–3 d 后改口服，疗程 4–8 周；高危患者（大病灶、多抗栓、胃小弯）延长疗程、加用黏膜保护剂

2. 抗生素与止血药

• 抗生素：不常规预防；仅大切除、穿孔高危、高龄 / 糖尿病 / 免疫低下者用 1–2 代头孢 ± 甲硝唑，≤72 h
• 止血药：不推荐常规使用，凝血正常者避免滥用

3. 幽门螺杆菌（Hp）管理

• Hp 阳性：术后 2 周内根除，降低异时癌风险；方案参照第五次全国 Hp 共识

4. 术后并发症处理

（1）迟发性出血（发生率 5.1%，多术后 48 h 内）

• 定义：需内镜止血、Hb 下降≥20 g/L、呕血 / 黑便
• 处理：首选内镜止血（电凝 / 止血夹）；静脉大剂量 PPI 提升胃内 pH 至＞6；保守失败转外科

（2）迟发性穿孔（罕见，0.1%–0.45%）

• 处理：小穿孔内镜下 OTSC / 金属夹闭合；禁食、胃肠减压、抗生素；腹膜炎者外科干预

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五、术后标本病理（治愈判断金标准）

1. 标本处理规范

• 冲洗→展平固定（10% 福尔马林，≥12 h）→拍照测量→连续切片（2–3 mm 间隔）→HE + 免疫组化（Desmin、D2-40、CD31）

2. 病理核心评估（治愈标准）

1. 组织类型与分化：分化型 / 未分化型
2. 浸润深度：M 层 / SM1（＜500 μm）/SM2（≥500 μm）
3. 切缘：水平 + 垂直切缘均阴性（无肿瘤细胞）
4. 脉管 / 神经侵犯：无
5. 溃疡：无

3. 非治愈性切除处理

• 切缘阳性、SM2 浸润、脉管侵犯、未分化癌＞1 cm：追加外科手术；拒绝手术者密切随访（每 3 个月内镜 + CT）

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六、随访计划（长期监测）

• 治愈性切除：术后 1、3、6、12 个月复查内镜 + CEA；1 年后每年 1 次，至少 5 年
• 非治愈性切除 / 随访：每 3 个月内镜 + CT，必要时再次 ESD 或外科手术

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七、核心要点速记

1. 适应证：黏膜层分化癌、HGIN、大腺瘤；SM1 分化癌（无溃疡）可尝试
2. 术前：EUS + 放大染色定深度边界；严格停抗栓药；祛泡祛黏液
3. 术中：标记→注射→切开→剥离→止血→标本；预防出血 / 穿孔
4. 术后：PPI 4–8 周；Hp 根除；迟发出血首选内镜止血
5. 病理：切缘、深度、脉管侵犯是治愈关键；非治愈者追加手术