中国结直肠癌诊疗规范（2017 年版）核心解读

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一、诊断体系（规范核心）

1. 临床表现与筛查

• 核心症状：排便习惯 / 性状改变、便血、腹痛、腹部包块、贫血、消瘦；早期多无症状
• 必做检查：直肠指检（所有疑似患者）、结肠镜 + 活检（确诊金标准）、CEA/CA19-9（诊断 / 疗效 / 随访必查）

2. 影像学分期（精准评估）

3. 病理评估（治疗依据）

• 必检项目：组织学类型、分化程度、TNM 分期、脉管 / 神经侵犯、切缘状态、淋巴结检出≥12 枚
• 分子检测（复发 / 转移必做）：RAS（K-ras/N-ras）、BRAF、错配修复（dMMR）/ 微卫星（MSI），指导靶向 / 免疫治疗

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二、外科治疗（根治核心）

1. 结肠癌手术原则

• 根治性切除：整块切除 + 区域淋巴结清扫（≥2 站）、无瘤操作、先结扎血管、锐性分离
• 术式：右半 / 左半 / 横结肠 / 乙状结肠根治术；腹腔镜由经验丰富医师决定，无明确病期限制
• T4b：术前化疗 ± 靶向，多学科评估后手术

2. 直肠癌手术（保肛 + 根治并重）

• 距肛缘 < 12cm：T3/N+推荐新辅助放化疗后手术；T4 / 不可切除必须新辅助放化疗再评估
• 保肛关键：肿瘤下缘距肛缘≥2cm、环周切缘（CRM）阴性、肛门括约肌功能良好
• 术式：Dixon（保肛）、Miles（不保肛，低位 / CRM 阳性）、Hartmann（急诊 / 高危）
• 腹腔镜：适用于多数可切除病例，由经验医师决策

3. 转移灶外科（肝 / 肺 / 腹膜）

• 肝转移：可切除→同期 / 分期切除；潜在可切除→** 转化治疗（化疗 ± 靶向）** 后手术；不可切除→局部治疗（射频 / 立体定向放疗）+ 全身治疗
• 肺转移：参照肝转移，可切除者手术，不可切除者局部 + 全身治疗
• 腹膜转移：** 细胞减灭术（CRS）+ 腹腔热灌注化疗（HIPEC）** 为可选方案

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三、内科治疗（化疗 + 靶向，全程管理）

1. 术前新辅助治疗

• 直肠癌（距肛 < 12cm，T3/N+）：长程同步放化疗（5-FU / 卡培他滨为基础）；不适合放疗者可行单纯新辅助化疗
• T4b 结肠癌 / 可切除转移：CapeOx/FOLFOX/FOLFIRI± 靶向，治疗 2–3 个月后评估手术

2. 术后辅助治疗（核心）

• Ⅰ 期（T1-2N0M0）：不推荐辅助化疗
• Ⅱ 期：
  • 无高危因素（分化差、T4、脉管侵犯、梗阻 / 穿孔、淋巴结 < 12 枚、神经侵犯、切缘阳性）：观察或单药氟尿嘧啶类
  • 有高危因素：CapeOx/FOLFOX/5-FU/LV/ 卡培他滨
  • dMMR/MSI-H：不推荐氟尿嘧啶单药辅助化疗
   
• Ⅲ 期：推荐辅助化疗，方案同 Ⅱ 期高危；不推荐伊立替康 / 靶向用于辅助治疗
• 时机：术后4 周左右开始，疗程3–6 个月

3. 复发 / 转移性治疗（姑息 / 转化）

• 一线：FOLFOX/CapeOx/FOLFIRI± 靶向；RAS/BRAF 野生型：左半结肠优选西妥昔单抗，右半优选贝伐珠单抗
• 二线：更换化疗方案 ± 靶向；BRAF V600E 突变：FOLFOXIRI + 贝伐珠单抗
• 三线：瑞戈非尼或临床试验；未用靶向者可伊立替康 + 西妥昔单抗（RAS 野生）
• 维持治疗：联合化疗 4–6 个月稳定者，换低毒单药 + 靶向或暂停全身治疗

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四、直肠癌放射治疗（局部控制关键）

1. 适应证

• Ⅱ/Ⅲ 期：术前新辅助放化疗（首选）；未行术前者术后辅助放化疗
• 局部晚期不可切除（T4）：术前同步放化疗后再评估手术
• Ⅰ 期局部切除后高危：建议根治手术，拒绝者行术后放疗

2. 剂量与方案

• 术前 / 术后辅助：盆腔 DT 45–50.4Gy（1.8–2.0Gy / 次，25–28 次）；残留灶局部加量10–20Gy
• 同步化疗：卡培他滨或 5-FU为基础方案
• 术后顺序：先放化疗再辅助化疗或夹心模式（化疗 1–2 周期→放化疗→化疗）

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五、随访与康复（长期管理）

1. 随访计划（根治术后）

• 2 年内：每3 个月复查 CEA/CA19-9、腹部超声；每6 个月胸 / 腹 / 盆 CT；每年肠镜
• 3–5 年：每6 个月复查 CEA/CA19-9、腹部超声；每年胸 / 腹 / 盆 CT、肠镜
• 5 年以上：每年复查 CEA/CA19-9、腹部超声、肠镜

2. 肠造口康复

• 术后24–48 小时开放造口；指导造口袋更换、皮肤护理、饮食调整、排便管理；定期造口门诊随访

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六、核心更新要点（对比 2015 版）

1. 直肠癌：明确 ** 距肛 < 12cm、T3/N+** 必须新辅助放化疗；不适合放疗者可行单纯新辅助化疗
2. 分子指导：强化RAS/BRAF/MSI检测，右半 / 左半结肠靶向药物选择差异化
3. 外科：腹腔镜指征更灵活；肝 / 肺 / 腹膜转移治疗独立成章，强调转化治疗 + 手术价值
4. 辅助化疗：Ⅱ 期 dMMR/MSI-H不推荐氟尿嘧啶单药；Ⅲ 期不推荐伊立替康 / 靶向
5. 姑息治疗：维持治疗、瑞戈非尼三线地位明确

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七、临床决策速览（简化路径）

1. 疑似结直肠癌→直肠指检 + 结肠镜 + 活检 + CEA/CA19-9 + 影像学分期
2. Ⅰ 期→根治手术，无需辅助治疗
3. Ⅱ/Ⅲ 期结肠癌→根治手术 + 辅助化疗（按高危 / MSI 分层）
4. Ⅱ/Ⅲ 期直肠癌（距肛 < 12cm，T3/N+）→新辅助放化疗→手术→辅助化疗
5. Ⅳ 期（可切除转移）→转化治疗→手术 ± 局部治疗→辅助治疗
6. Ⅳ 期（不可切除）→全身化疗 ± 靶向 ± 局部治疗，最佳支持治疗