《2018 年欧洲胃肠内镜学会指南更新：慢性胰腺炎的内镜治疗》摘译

一、核心定位与适用范围

• 制定背景：更新 2012 版指南，纳入近 6 年循证证据，规范 CP 内镜治疗路径，平衡疗效、安全性与成本。
• 适用对象：疼痛性非复杂性 CP（伴主胰管 / 胰头 / 体部梗阻）、合并胰管结石、胰管狭窄、假性囊肿、良性胆管狭窄患者。
• 核心原则：内镜 / ESWL 优先、多学科协作、个体化决策、疗效动态评估ESGE。

二、治疗选择与初始评估

1. 一线治疗指征（弱推荐，低质量证据）

• 内镜治疗 ±ESWL 作为疼痛性非复杂性 CP、胰头 / 体部主胰管（MPD）梗阻患者的一线治疗ESGE。
• 治疗后6–8 周评估临床疗效；疗效不佳者启动多学科讨论，尽早考虑外科手术ESGE。

2. 患者选择预测因素（弱推荐，低质量证据）

• 基线：无 MPD 狭窄、病程短、疼痛轻、戒烟戒酒ESGE。
• 治疗后：梗阻性胰管结石完全清除、胰管狭窄经支架置入后缓解ESGE。

3. 术前必备检查

• 影像学：MRI/MRCP（含促胰液素增强）、CT、EUS，明确 MPD 解剖、结石 / 狭窄 / 假性囊肿特征。
• 功能：评估胰腺外分泌功能，排除恶性病变。

三、胰管结石的内镜 / ESWL 治疗（强推荐，中等质量证据）

1. 治疗方案分层

• 结石＞5mm、不透 X 线、胰头 / 体部梗阻：首选 ESWL 碎石；碎石后未自发排石者，再行 ERCP 内镜取石ESGE。
• 结石＜5mm、透 X 线：直接 ERCP 取石（球囊 / 网篮）ESGE。
• ESWL 后内镜干预：仅用于碎石充分但结石未自发清除者，避免过度内镜操作ESGE。

2. 技术要点

• ESWL：定位精准、分次碎石，保护胰腺实质与周围器官。
• ERCP：乳头预切开、球囊扩张辅助取石；取石后常规胰管支架引流（7–10Fr 塑料支架），降低术后胰腺炎风险。

四、主胰管（MPD）狭窄的内镜治疗（弱推荐，低质量证据）

1. 治疗方案

• 疼痛性主导 MPD 狭窄：单根 10Fr 塑料支架连续置入1 年（初始引流有效、症状改善者）ESGE。
• 支架管理：每 6 个月影像学复查，根据症状 / 支架功能障碍按需更换；1 年后症状仍存，多学科讨论后行多支架并排置入或外科手术ESGE。
• 技术：狭窄扩张（球囊 / 探条）+ 支架置入，逐步扩张至目标直径，避免暴力操作。

五、胰腺假性囊肿的内镜引流（强推荐，中等质量证据）

1. 引流指征与路径

• 指征：** 有症状、进行性增大、并发症风险（感染 / 破裂 / 瘘）** 的 CP 相关假性囊肿。
• 路径选择：
  • 胰头 / 体部、与 MPD 相通、＜5cm：经乳头引流（弱推荐，低质量证据）。
  • 其余情况：EUS 引导下透壁引流（优先于传统透壁引流）。
   
• 方案：内镜引流优先于经皮 / 手术引流（内镜可及范围内、单纯性假性囊肿）ESGE。

2. 支架与拔管策略（强推荐，低质量证据）

• 支架：双猪尾塑料支架透壁引流，确保引流通畅ESGE。
• 拔管：囊肿消退 **≥6 周 **、排除 MPD 离断后取出支架；合并胰管离断综合征者长期留置双猪尾支架ESGE。

六、CP 相关良性胆管狭窄的内镜治疗（弱推荐，中等质量证据）

1. 治疗方案

• 首选：多根塑料支架并排置入或 ** 全覆膜自膨式金属支架（FCSEMS）** 临时置入ESGE。
• 支架管理：建立胆管支架登记系统，定期随访、按时拔管 / 更换（强推荐，低质量证据）ESGE。
• 疗程：FCSEMS 置入3–6 个月后评估，狭窄缓解者拔管；未缓解者多学科讨论后调整方案。

七、疗效评估与随访

1. 短期评估（6–8 周）

• 核心指标：疼痛缓解率、胰管通畅率、假性囊肿消退率、并发症发生率。
• 疗效不佳：疼痛未缓解、胰管仍梗阻、囊肿未消退，尽早外科干预。

2. 长期随访（≥1 年）

• 影像学：每 6–12 个月MRI/MRCP，评估胰管 / 胆管形态、结石复发、狭窄再发。
• 临床：疼痛控制、胰腺功能、生活质量，戒烟戒酒强化管理。

八、并发症管理

• 常见：术后胰腺炎、出血、穿孔、支架移位 / 阻塞、感染。
• 处理：
  • 轻度胰腺炎：禁食、抑酶、补液，对症支持。
  • 严重并发症（出血 / 穿孔）：急诊内镜 / 介入 / 外科干预。
  • 支架相关：定期复查，及时更换 / 拔除，预防支架相关并发症。
   

九、指南核心更新要点

1. 策略升级：明确ESWL+ERCP联合为胰管大结石一线方案，优化碎石与内镜干预时机ESGE。
2. 支架规范：MPD 狭窄单支架 1 年疗程、胆管狭窄多支架 / FCSEMS选择，明确拔管 / 更换标准ESGE。
3. 引流路径：EUS 引导透壁引流为假性囊肿首选，提升引流成功率与安全性。
4. 决策闭环：强化6–8 周短期评估与多学科协作，避免内镜治疗延误手术时机ESGE。
5. 证据分级：基于 GRADE 系统，明确推荐强度与证据质量，指导临床精准决策ESGE。