炎症性肠病诊断与治疗的共识意见 (2018 年，北京)—— 克罗恩病 (CD) 部分解读

一、诊断体系：从 “经验判断” 到 “综合量化”

1. 诊断核心原则

2. 关键检查更新（核心变化）

（1）实验室检查（新增细化）

• 基础项目：血常规、CRP、ESR、血清白蛋白，评估炎症与营养；粪便钙卫蛋白推荐用于肠道炎症筛查与活动度监测。
• 血清学：ASCA/ANCA 不再作为常规检查（中国人群敏感性、特异性低于欧美）。
• 用药前筛查：拟用激素、免疫抑制剂、生物制剂者，必查乙肝、结核；腹泻患者加查艰难梭菌。

（2）内镜检查（标准更细化）

• 结肠镜（首选）：必达末端回肠，多部位活检；典型表现：非连续性病变、纵行溃疡、卵石征、阿弗他溃疡、肠腔狭窄，少见直肠受累。
• 胃镜（新增常规推荐）：评估上消化道（食管 / 胃 / 十二指肠）受累，尤其 ** 有上消化道症状、儿童、IBD 类型待定（IBDU）** 患者。
• 小肠检查：胶囊内镜（SBCE）用于小肠病变筛查（狭窄者禁用）；气囊辅助小肠镜用于确诊与活检。

（3）影像学检查（CTE/MRE 成为标准）

• CTE/MRE 列为常规：评估小肠病变范围、肠壁增厚（>4mm）、“靶征 / 双晕征”“木梳征”、狭窄 / 瘘管 / 脓肿；MRE 无辐射，推荐用于长期随访。
• 肠道超声：初筛工具，表现为肠壁增厚（≥4mm）、脂肪爬行征、血流增多；多普勒可评估活动度。
• 肛周 MRI：明确肛瘘类型、范围，指导手术。

（4）病理诊断（明确量化标准）

• 手术标本：需满足3 项以上特征（透壁炎、裂隙溃疡、非干酪样肉芽肿、黏膜下层增厚、神经异常等）。
• 内镜活检：局灶慢性炎症 + 局灶隐窝异常 + 非干酪样肉芽肿为核心；无肉芽肿时需≥2 项特征，排除肠结核。

3. 疾病评估（修正与新增）

• 活动度评分：修正 CDAI，明确Harvey-Bradshaw 评分分级：≤4 分（缓解）、5-7 分（轻度）、8-16 分（中度）、>16 分（重度）。
• 复发定义：将 “内镜下复发” 改为形态学复发，涵盖内镜、影像、外科发现的新病变。

二、治疗策略：“分层递进 + 达标治疗” 为核心

1. 治疗总目标

2. 营养支持（理念升级）

• 明确：首选肠内营养（EN），不足时辅以肠外营养；重症、营养不良、围手术期患者优先 EN，可诱导并维持缓解。
• 监测：体重、BMI、铁 / 钙 / 维生素 D/B12 水平，及时补充。

3. 药物治疗（分层规范，新增 / 调整要点）

（1）轻度活动期 CD

• 回肠型：布地奈德（优先）或美沙拉嗪。
• 结肠型 / 广泛型：美沙拉嗪；无效换用激素。

（2）中度活动期 CD

• 诱导：全身激素（泼尼松）；4 周无效者，加用硫唑嘌呤（AZA）/6 - 巯基嘌呤（6-MP）或抗 TNF-α 单抗（IFX）。
• 免疫抑制剂：AZA/6-MP 为核心；推荐 NUDT15 基因检测（预测亚洲人骨髓抑制，优于 TPMT）；有条件者测6-TGN 浓度指导剂量。

（3）重度活动期 CD

• 首选抗 TNF-α 单抗（IFX），联合免疫抑制剂；合并感染 / 脓肿者先控制感染。
• 难治性：沙利度胺（75mg/d 起）列为推荐，用于无法使用生物制剂者，注意神经毒性、致畸风险。

（4）缓解期维持治疗

• 激素依赖者：AZA/6-MP为首选；不耐受者换甲氨蝶呤（MTX）。
• 生物制剂维持：IFX 有效者继续；失应答（LOR）需查药物谷浓度 + 抗药抗体，调整剂量 / 间隔或换药。
• 停药：IFX 维持 1 年、无激素缓解 + 黏膜愈合 + CRP 正常者，可考虑停药，继以免疫抑制剂维持。

4. 特殊部位 / 类型 CD 治疗（新增重点）

• 上消化道（食管 / 胃 / 十二指肠）：轻症用PPI；中重度早期用免疫抑制剂，重症加用 IFX。
• 广泛小肠病变（>100cm）：中重度患者早期应用免疫抑制剂 / IFX。
• 肛周病变：联合内科（免疫抑制剂 / 生物制剂）+ 外科（挂线 / 引流），MRI 评估范围。

5. 手术治疗指征

• 绝对指征：完全梗阻、穿孔、大出血、癌变、内科治疗无效的脓肿 / 瘘管。
• 相对指征：难治性狭窄、反复发作、严重营养不良、生长迟缓（儿童）。

三、术后管理与随访（闭环规范）

1. 术后复发预防

• 高危患者（穿透型病变、多次手术、吸烟）：术后 2-4 周启动 AZA/6-MP 或 IFX，降低复发率。
• 戒烟：吸烟显著增加复发与手术风险，强制戒烟。

2. 随访计划（达标治疗核心）

• 缓解期：每 3-6 个月临床评估；每 6-12 个月内镜 / 影像（MRE / 超声）评估黏膜愈合。
• 术后：6-12 个月结肠镜检查，此后每年 1 次，持续 5 年以上。

四、共识核心亮点与中国特色

1. 诊断更精准：细化内镜 / 影像 / 病理标准，取消 ASCA 常规检测，贴合中国人群；新增上消化道评估与超声应用。
2. 治疗更规范：明确分层用药路径，强化免疫抑制剂基因 / 浓度监测，沙利度胺纳入难治性方案，填补生物制剂不可及的空白。
3. 理念更先进：全面推行达标治疗，将黏膜愈合作为核心终点；营养支持优先，重视围手术期与并发症管理。
4. 特殊人群覆盖：明确儿童、上消化道、广泛小肠、肛周病变的个体化方案，提升临床可操作性。