早期胃癌内镜下规范化切除的专家共识意见 (2018，北京)

一、核心定义（术语规范）

• 早期胃癌：癌组织局限于黏膜层（cT1a）或黏膜下层（cT1b），无论病灶大小、有无淋巴结转移。
• 治愈性切除：整块切除、切缘阴性、无溃疡、无脉管浸润、≤2cm 的分化型黏膜内癌。
• 相对治愈性切除：满足切缘 / 脉管阴性，且符合以下任一：
  • ＞2cm 无溃疡分化型黏膜内癌；
  • ≤3cm 伴溃疡分化型黏膜内癌；
  • ≤2cm 无溃疡未分化型黏膜内癌；
  • ≤3cm 分化型浅层黏膜下癌（SM1，浸润＜500μm）。
   
• 非治愈性切除：除上述两类外的内镜切除，复发 / 转移风险较高。

二、术前规范化评估（推荐级别 A+，证据等级中等）

1. 内镜评估（基础 + 增强）

• 术前准备：禁食≥8h、禁水≥2h；检查前 15–30min 口服祛泡剂 + 祛黏液剂，提高视野清晰度。
• 评估内容：按Paris 分型判断形态（0-Ⅰ/Ⅱ/Ⅲ）；明确边界、大小；评估分化程度；判断浸润深度（T1a/T1b）。
• 技术组合：以白光内镜为基础，联合放大内镜（ME）、NBI、FICE、LCI/BLI；必要时行 ** 超声内镜（EUS）** 评估浸润深度与淋巴结转移。

2. 影像学评估

• 常规行增强 CT，排除区域淋巴结及远处转移（推荐级别 A+）。

三、内镜下切除适应证（高质量证据，A + 推荐）

1. 绝对适应证

• 无溃疡的分化型黏膜内癌（cT1a）（不限大小）；
• 病灶 **≤3cm、伴溃疡 ** 的分化型黏膜内癌（cT1a）；
• 胃黏膜高级别上皮内瘤变（HGIN）。

2. 扩大适应证

• 病灶 **≤2cm、无溃疡的未分化型黏膜内癌（cT1a）**。

3. 诊断性切除（低质量证据）

四、术式选择与操作规范

1. 主流术式对比

2. ESD 标准操作步骤

1. 环周标记：距病变边界 3–5mm 电凝标记，间隔 2mm；
2. 黏膜下注射：含肾上腺素 + 染色剂的溶液，使病变充分抬举；
3. 环形切开：沿标记外 3mm 由远及近切开黏膜；
4. 黏膜下剥离：直视下完整剥离，可采用牵引技术改善视野；
5. 创面处理：电凝止血，必要时用钛夹、生物蛋白胶封闭。

五、并发症分级与处理（共识创新点）

1. 出血（ERB 分级）

• 术中出血：C1（易控）、C2（可控）、C3（难控，需输血）、Unc（不可控，转外科）；处理：电凝、热活检钳、钛夹。
• 迟发性出血（术后 1–7 天）：表现为呕血 / 黑便；预防：PPI 4–8 周；处理：急诊内镜止血。

2. 穿孔 / 肌层损伤（MPI 分级）

• 分级：M1（黏膜肌层）、M2（浅肌层）、M3（深肌层）、P（全层穿孔）；处理：小穿孔钛夹封闭，大穿孔转外科。

六、术后病理规范化评估

1. 标本处理

• 30min 内用4% 中性甲醛固定，细针展平并标记方位；全面取材（2–3mm 间隔），HE 染色 + 必要时免疫组化（D2-40、CD31 等）评估脉管浸润。

2. 病理报告核心内容

• 组织学分型、浸润深度（SM1/SM2）、水平 / 垂直切缘状态、脉管浸润、溃疡情况。

七、术后管理与随访

1. 药物治疗

• 抑酸：标准剂量PPI 4–8 周，高危因素者延长疗程；
• 幽门螺杆菌（HP）：阳性者术后及时根除（铋剂四联）。

2. 分层随访策略

• 治愈 / 相对治愈切除：术后3、6、12 个月胃镜，此后每年 1 次；联合肿瘤标志物、CT / 超声；每 1–2 年筛查结肠镜。
• 非治愈切除：优先追加外科手术；无法手术者用eCura 系统分层管理，密切随访。

八、共识核心亮点

1. 适应证升级：将＞2cm 无溃疡、≤3cm 有溃疡的分化型癌纳入绝对适应证。
2. 技术标准化：确立 ESD 为首选，规范操作并引入 ESTD 处理大面积病变。
3. 并发症量化：首次提出 ERB 出血、MPI 损伤分级，指导精准处理。
4. 病理与随访闭环：明确标本处理 / 报告标准，用 eCura 系统管理非治愈病例，避免过度 / 不足治疗。