《内镜微创保胆手术治疗胆囊良性疾病专家共识（2018 版）》核心摘译与解读

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一、核心定位与术式分类

1. 共识定位

• 针对胆囊结石、胆囊良性息肉，平衡保留胆囊功能与病灶根治，弥补胆囊切除术后并发症（胆管损伤、反流、腹泻、肿瘤风险升高等）。
• 明确胆道镜为必备设备，禁止无胆道镜的旧式保胆手术。

2. 术式分类（推荐）

• 小切口保胆（M‑CGPS）：右上腹小切口，操作简单，适合瘦体型、胆囊位置低者。
• 腹腔镜辅助保胆（La‑CGPS）：腹腔镜定位 + 小切口取胆，创伤较小。
• 腹腔镜双镜联合保胆（L‑CGPS）：主流推荐，全腹腔镜 + 胆道镜操作，微创、恢复快、可中转胆囊切除，不受肥胖 / 胆囊位置影响。

3. 必备设备

• 硬性 / 软性胆道镜、取石网篮、活检钳、圈套器、高频电刀、碎石设备（等离子 / 液电 / 激光）。

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二、术前检查（核心推荐）

1. 基础检查（必做）

• 肝胆 B 超：评估胆囊大小、壁厚、结石 / 息肉、收缩功能（脂餐试验）。
• 胆囊结石患者：加做MRCP（排除胆管结石）、ECT 肝胆显像（评估胆囊管通畅与收缩功能，优于 B 超）。
• 胆囊息肉患者：B 超 + 超声造影（鉴别良恶性），无需常规 MRCP/ECT。

2. 胆囊功能评估（保胆前提）

• ECT：胆囊显影、收缩率正常；胆囊管通畅。
• B 超：胆囊壁 **≤3 mm**、无弥漫增厚 / 腺肌症、无分隔狭窄。

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三、适应证（严格分层）

1. 内镜微创保胆取石术（CGPC）

（1）无症状 / 慢性胆囊炎胆囊结石（推荐）

• 有典型胆绞痛、无禁忌证者首选 CGPC。
• 无症状但有高危因素者限期手术：多发细碎结石、充满型结石、颈部嵌顿、ECT 不显影、结石＞2 cm、结石快速增大、合并胆管结石。

（2）急性胆囊炎（谨慎选择）

• 保守治疗（消炎利胆 + 饮食控制）2–4 周后，胆囊壁厚≤5 mm、炎症消退，可行 CGPC。
• 急性化脓 / 坏疽 / 穿孔为禁忌。

（3）合并胆管 / 肝内结石（非禁忌）

• 先处理胆管结石（EST / 胆总管探查），再行 CGPC；肝内结石可联合经皮 / 窦道取石。

（4）合并胆胰汇合部异常

• 可行胆胰分流术，降低术后复发率。

2. 内镜微创保胆取息肉术（CGPP）

• ＞5 mm息肉、患者有手术意愿，可行 CGPP。
• ＞10 mm 单发、宽基底、快速增大、年龄＞50 岁者限期手术，术中必须冰冻病理。
• 术前可疑癌变者直接胆囊切除，不建议保胆。

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四、禁忌证（绝对 / 相对）

1. 绝对禁忌

• 胆囊癌或高度可疑癌变。
• 急性化脓性 / 坏疽性胆囊炎、胆囊穿孔。
• 胆囊壁 **＞5 mm**、弥漫腺肌症、Ⅲ° 罗‑阿氏窦结石、胆囊腔消失、胆囊管闭塞无法解除。
• 合并严重腹腔感染、凝血障碍、无法耐受手术。

2. 相对禁忌

• 胆囊多发结石、胆囊萎缩、胆囊体部狭窄（分隔孔＜5 mm）。
• 多次腹部手术、严重腹腔粘连。

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五、操作规范（三大原则）

1. 取净病灶（核心）

• 胆道镜无死角探查：胆囊底、体、颈、胆囊管 Heister 瓣后方、罗‑阿氏窦。
• 胆囊管探查分级标准：
  • Ⅰ 级（金标准）：胆道镜通过胆囊管全程入胆总管（残留结石≈0）。
  • Ⅱ 级：导丝 / 网篮通过胆囊管或术中 B 超无结石（残留极少）。
  • Ⅲ 级：未通过，但胆汁通畅（多发结石至少达 Ⅱ 级）。
   
• 大结石 / 嵌顿结石：激光 / 等离子碎石后取净。

2. 处理胆囊壁病变

• 局限型腺肌症：局部切除 + 冰冻病理，良性可保胆。
• 罗‑阿氏窦结石：活检钳逐一取出，清除胆泥。

3. 保证胆囊管通畅

• 取净胆囊管结石，炎症闭塞者切除胆囊。

4. 术中关键操作

• 止血：压迫 / 药物 / 电凝，彻底止血后关腹，清除血凝块（防结石复发核心）。
• 防污染：纱布保护、负压吸引胆汁，关腹前冲洗腹腔。
• 息肉手术：高频电切，根部先电凝血管；必须术中冰冻 + 术后石蜡病理，癌变则中转根治术。

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六、术后管理（防复发关键）

1. 药物预防（推荐）

• 牛磺熊去氧胆酸（TUDCA）或胆宁片，至少服用 6 个月，降低胆固醇 / 胆色素结石复发率（复发率约 10%）。
• 胆宁片：消炎利胆、松弛 Oddi 括约肌、促进胆囊功能恢复。

2. 饮食与康复

• 低脂饮食，逐步恢复正常饮食；避免暴饮暴食、高脂高胆固醇食物。

3. 随访方案（终生）

• 术后3、6、12 个月各 1 次，每年至少 1 次。
• 随访内容：症状、B 超（胆囊壁、结石 / 息肉复发、收缩功能）、必要时 MRCP/ECT。

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七、共识核心推荐（15 条摘要）

1. L‑CGPS 为首选术式，技术成熟单位优先双镜联合。
2. 必须使用胆道镜，禁止无镜保胆。
3. 术前B 超 + MRCP+ECT评估胆囊功能与胆管情况。
4. 有症状胆囊结石首选 CGPC；无症状高危者限期手术。
5. 急性胆囊炎控制炎症 2–4 周后再评估保胆。
6. ＞5 mm 息肉可行 CGPP，＞10 mm限期手术 + 冰冻病理。
7. 胆囊壁 **＞5 mm、弥漫腺肌症、胆囊管闭塞 ** 为绝对禁忌。
8. 术中胆囊管探查至少达 Ⅱ 级，多发结石力争 Ⅰ 级。
9. 彻底止血、清除血凝块，防结石复发。
10. 息肉手术必须病理检查，癌变中转根治。
11. 术后TUDCA / 胆宁片≥6 个月，降低复发。
12. 终生随访，每年至少 1 次 B 超。
13. 合并胆管结石先处理胆管，再保胆。
14. 胆胰汇合部异常同期分流，减少复发。
15. 可疑癌变直接胆囊切除，不尝试保胆。

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八、意义与局限

意义

• 建立中国化保胆手术规范，平衡功能保留与病灶根治。
• 降低胆囊切除术后并发症，提升患者生活质量。
• 明确严格适应证与操作标准，减少不规范保胆。

局限

• 术后结石复发率约 10%，需长期药物与随访。
• 技术要求高，需熟练腹腔镜 + 胆道镜操作。
• 胆囊功能差、多发结石者复发风险更高，需严格筛选