《胰腺癌综合诊治指南（2018 版）》核心摘译与解读

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一、核心定位与 MDT 模式

1. 指南定位

• 聚焦胰腺导管腺癌（占 90% 以上），规范诊断、分期、可切除性评估、综合治疗与全程管理
• 首次提出中国特色临床诊断标准，明确无法病理确诊时的诊疗路径
• 引入分子分型，指导精准治疗（如 BRCA 突变、dMMR）

2. MDT 模式（强制推荐）

• 参与科室：外科、肿瘤内科、放疗科、影像科、病理科、消化科、营养科、疼痛科
• 实施要求：所有患者均应经 MDT 评估，首次诊断与手术建议在年手术量≥20 台的中心完成
• 核心目标：根治 / 控制肿瘤、延长生存、改善生活质量

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二、诊断体系（核心推荐）

1. 临床表现与筛查

• 高危人群：吸烟、酗酒、高脂饮食、糖尿病、慢性胰腺炎、家族史、BRCA 突变
• 典型症状：腹痛、黄疸、体重下降、消化不良、新发糖尿病

2. 肿瘤标志物（核心组合）

• CA19‑9：首选，灵敏度 78.2%、特异度 82.8%；Lewis 抗原阴性者（约 10%）不升高
• 联合检测：CA19‑9+CA125+CEA，弥补单标盲区，提升诊断准确性

3. 影像学检查（分层推荐）

• 首选：增强 CT 薄层扫描（评估可切除性、血管侵犯、转移）
• 补充：MRI+MRCP（鉴别胰腺炎、评估胰胆管）；EUS（精准定位、引导穿刺）；PET‑CT（全身转移筛查）
• 病理金标准：EUS‑FNA（超声内镜引导下细针穿刺），诊断准确率＞90%

4. 临床诊断标准（中国特色）

• 满足以下任意 1 项可临床诊断：
  1. 影像学典型表现 + CA19‑9 显著升高（＞3 倍上限）
  2. 影像学典型表现 + 新发糖尿病 / 慢性胰腺炎急性发作
  3. 无法病理确诊但高度怀疑，经 MDT 评估后可启动治疗并严密随访
   

5. 病理与分子分型

• 病理类型：导管腺癌为主，明确分级（G1‑G3）
• 分子分型（2018 新增）：
  • 基因组不稳定型（BRCA1/2、PALB2 突变）：铂类化疗敏感
  • 免疫型（dMMR/MSI‑H）：免疫检查点抑制剂潜在获益
  • 间质型：预后差，化疗抵抗
   

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三、分期与可切除性评估（核心分层）

1. TNM 分期（AJCC 8th）

• Ⅰ 期：T1‑2N0M0（可切除）
• Ⅱ 期：T3‑4N0‑1M0（交界可切除 / 局部进展）
• Ⅲ 期：任何 T、N2M0（局部进展，不可切除）
• Ⅳ 期：任何 T、任何 N、M1（远处转移）

2. 可切除性评估（CT 为核心）

（1）可切除（Resectable）

• 肿瘤局限胰腺，未侵犯腹腔干、肠系膜上动脉、肝总动脉
• 肠系膜上静脉 / 门静脉无侵犯 / 可安全重建
• 无远处转移

（2）交界可切除（Borderline resectable, BRPC）

• 肿瘤轻度侵犯肠系膜上静脉 / 门静脉，或接触腹腔干 / 肝总动脉但未包绕
• 无远处转移，新辅助治疗后可争取手术

（3）不可切除（Unresectable）

• 肿瘤包绕腹腔干、肠系膜上动脉、肝总动脉
• 静脉侵犯无法重建
• 远处转移（肝、肺、腹膜等）

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四、外科治疗（核心策略）

1. 可切除胰腺癌（首选根治术）

• 标准术式：
  • 胰头癌：胰十二指肠切除术（PD）
  • 胰体尾癌：胰体尾切除术 + 脾切除（DP）
   
• 淋巴结清扫：标准清扫范围（第 8‑13 组）；不常规清扫第 16 组淋巴结（无生存获益，增加并发症）
• 微创手术：腹腔镜 / 机器人 PD/DP，仅推荐在经验丰富中心开展，疗效与开放相当

2. 交界可切除胰腺癌（BRPC）

• 首选新辅助治疗（2‑4 周期化疗），降期后再评估手术
• 新辅助方案：AG（吉西他滨 + 白蛋白紫杉醇）、FOLFIRINOX
• 新辅助后降期者手术，未降期者转为不可切除治疗

3. 不可切除 / 转移性胰腺癌

• 不推荐姑息性切除（无生存获益，增加并发症）
• 梗阻性黄疸：ERCP 支架置入 / PTCD 引流
• 十二指肠梗阻：支架置入 / 胃肠吻合

4. 术前减黄（热点问题）

• 指征：总胆红素＞250μmol/L、合并胆管炎、瘙痒严重
• 首选：ERCP 塑料支架，不推荐常规术前减黄（延迟手术，增加感染风险）

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五、内科治疗（化疗 + 靶向 + 免疫）

1. 辅助化疗（术后，Ⅰ‑Ⅱ 期）

• 标准方案（均推荐）：
  • mFOLFIRINOX（体能好者）：奥沙利铂 + 伊立替康 + 氟尿嘧啶
  • AG 方案（吉西他滨 + 白蛋白紫杉醇）
  • 单药吉西他滨（体能差者）
   
• 疗程：6 个月，术后 4‑8 周启动

2. 新辅助化疗（BRPC / 局部进展）

• 首选：mFOLFIRINOX或AG 方案，2‑4 周期
• 目标：降期、提高 R0 切除率、延长生存

3. 晚期 / 转移性一线化疗

• 体能好（ECOG 0‑1）：
  • mFOLFIRINOX（首选）
  • AG 方案（备选）
   
• 体能差（ECOG 2）：单药吉西他滨或替吉奥

4. 二线及后线治疗

• 一线失败后：纳米脂质体伊立替康 + 氟尿嘧啶、奥拉帕利（BRCA 突变）
• 分子靶向：厄洛替尼联合吉西他滨（有限获益）
• 免疫治疗：dMMR/MSI‑H患者推荐PD‑1 抑制剂（探索性）

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六、放疗与介入治疗

1. 放疗

• 适应证：局部进展不可切除、术后切缘阳性（R1）、局部复发
• 方案：立体定向放疗（SBRT）或常规分割放疗，联合化疗

2. 介入治疗

• 适应证：不可切除局部进展、肝转移
• 方法：动脉灌注化疗、射频消融、粒子植入

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七、全程管理（支持治疗）

1. 营养支持（核心）

• 围手术期 / 晚期：肠内营养优先，纠正低蛋白、贫血
• 胰酶替代：所有患者常规使用，改善消化吸收

2. 疼痛管理

• 阶梯镇痛：NSAIDs→弱阿片→强阿片
• 神经阻滞：腹腔神经丛阻滞，缓解顽固性腹痛

3. 随访监测

• 术后：2 年内每 3 个月复查（CA19‑9+CT/MRI）；2 年后每 6 个月
• 晚期：每 2‑3 个月评估疗效与进展

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八、19 个热点问题核心结论（摘要）

1. 活检：EUS‑FNA 优先，避免经皮穿刺（种植风险）
2. 可切除评估：CT 为金标准，联合血管重建
3. 术前减黄：仅高胆红素 / 胆管炎时进行
4. 微创手术：经验中心可开展，不劣于开放
5. 第 16 组淋巴结：不常规清扫
6. 新辅助治疗：BRPC 首选，可切除者探索
7. 辅助化疗：所有术后患者均应接受，疗程 6 个月
8. 分子检测：BRCA、dMMR 必查，指导精准治疗

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九、指南核心总结（10 条）

1. MDT 是胰腺癌诊疗的核心模式，所有患者均应经 MDT 评估
2. 增强 CT+EUS‑FNA是诊断与可切除评估的金标准
3. 可切除者首选根治术，标准淋巴结清扫，不常规清扫第 16 组
4. 交界可切除者优先新辅助化疗，降期后手术
5. 辅助化疗疗程 6 个月，mFOLFIRINOX/AG 为首选
6. 晚期一线：体能好选 mFOLFIRINOX/AG，体能差选单药
7. 分子分型：BRCA 突变用铂类 / 奥拉帕利，dMMR 用免疫治疗
8. 术前减黄：仅高胆红素 / 胆管炎时进行
9. 全程管理：营养支持、疼痛管理、胰酶替代至关重要
10. 随访：术后密切监测，早期发现复发