《慢性胰腺炎诊治指南（2018・广州）》核心解读
本指南由中国医师协会胰腺病专业委员会发布，是我国慢性胰腺炎（CP）临床诊疗的权威规范，核心是阶梯式诊断 + MEES 阶梯治疗（内科→碎石→内镜→外科）+ 多学科协作，强调病因祛除、功能保护、疼痛控制、并发症管理四大核心目标。
一、核心定义与术语
1. 慢性胰腺炎（CP）
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定义：遗传 / 环境因素引发的胰腺进行性慢性炎症，病理以腺泡萎缩、间质纤维化为特征。
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临床核心：反复发作上腹痛、胰腺内外分泌功能不全，可伴胰管结石、钙化、扩张、假性囊肿。
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分型：酒精性（ACP）、遗传性、特发性、复发性急性胰腺炎（RAP）等。
2. 关键术语
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A 型腹痛：间歇性发作（我国占 80%+）；B 型腹痛：持续性疼痛（约 5%）；约 10% 患者无痛。
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3c 型糖尿病：CP 继发的糖尿病，β 细胞自身抗体阴性、胰多肽水平下降。
二、诊断体系（核心）
1. 临床表现
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腹痛：上腹部痛，向腰背部放射，是最常见症状。
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外分泌不全：体重下降、营养不良、脂肪泻（我国发生率 22.9%）。
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内分泌不全：糖耐量异常 / 糖尿病（我国发生率 28.3%）。
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并发症：假性囊肿、胆道 / 十二指肠梗阻、胰瘘、门脉高压、胸腹水、假性动脉瘤；8 年胰腺癌风险 1.3%。
2. 影像学检查（阶梯诊断）
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检查 |
核心价值 |
典型表现 |
地位 |
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腹部超声 |
初筛 |
高回声钙化 / 结石、胰管扩张 |
敏感性低，仅初筛 |
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增强 CT |
钙化 / 结石金标准 |
胰腺钙化、胰管扩张、萎缩 |
首选，敏感性 80%+、特异性 90%+ |
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MRI/MRCP |
胰管 / 实质评估 |
主胰管不规则扩张、分支病变 |
优于 CT 显示实质，无辐射 |
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超声内镜（EUS） |
早期诊断 + 鉴别 |
实质高回声、胰管狭窄 / 结石 |
早期 CP 敏感，EUS-FNA 鉴别癌 |
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ERCP |
诊断 + 治疗 |
剑桥分型（轻 / 中 / 重） |
有创，仅用于疑难 / 治疗 |
3. 实验室检查
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外分泌功能：粪便弹性蛋白酶、¹³C - 甘油三酯呼气试验、s-MRCP（半定量）。
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内分泌功能：空腹血糖 / OGTT（每年 1 次）、胰多肽检测（鉴别 3c 型糖尿病）。
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其他：急性发作期淀粉酶升高；CA19-9 升高需警惕恶变；血钙、血脂、IgG4 明确病因。
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基因检测：特发性、青少年、家族史者查PRSS1、SPINK1、CFTR等。
4. 诊断标准（核心）
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确诊标准：满足1 项主要依据；或不典型影像学 / 病理 +≥2 项次要依据。
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主要依据：①影像学典型表现（胰管结石、全胰多发钙化、ERCP 主胰管不规则扩张）；②组织学典型改变（腺泡减少 + 小叶间纤维化）。
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次要依据：反复发作腹痛、淀粉酶异常、内外分泌不全、致病基因突变、大量饮酒史（男 > 80g/d×2 年，女 > 60g/d×2 年）。
5. 临床分期（功能导向）
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分期 |
特征 |
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0 期（亚临床） |
无症状 |
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1 期 |
腹痛 / 急性发作，无功能不全 |
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2 期 |
部分功能不全（内分泌或外分泌） |
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3 期 |
完全功能不全（内外分泌均受损） |
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4 期（无痛终末期） |
功能不全 + 无痛 |
三、治疗原则与阶梯方案（MEES 模式）
1. 总原则
祛除病因、控制症状、改善功能、治疗并发症、提高生活质量，终身管理。
2. 一般治疗（基础）
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严格禁酒、戒烟（核心）；低脂、高蛋白、少食多餐；适当运动。
3. 内科治疗（第一步）
（1）急性发作期
同急性胰腺炎：禁食、抑酸、抑酶、补液、抗感染。
（2）外分泌不全（PERT）
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首选高活性脂肪酶肠溶制剂，餐中服用（25,000–40,000 IU 脂肪酶 / 餐）。
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疗效不佳加用PPI/H2RA抑酸；营养不良补充中链甘油三酯；脂溶性维生素缺乏补维生素 D。
（3）糖尿病（3c 型）
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生活方式 + 饮食控制；二甲双胍首选（胰岛素抵抗者）；口服药无效用胰岛素（敏感，防低血糖）；严重营养不良首选胰岛素。
（4）疼痛治疗
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阶梯止痛：非甾体→弱阿片→强阿片；联合抗抑郁 / 抗惊厥药（如加巴喷丁）；神经阻滞（腹腔神经丛）用于顽固性疼痛。
4. 体外震波碎石（ESWL，第二步）
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指征：主胰管结石（>5mm）、伴梗阻 / 疼痛；首选无创碎石，成功率 80%+。
5. 内镜介入（第三步，微创首选）
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胰管取石 / 引流：ERCP 下网篮取石、球囊扩张、支架置入（主胰管扩张 / 狭窄）。
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假性囊肿引流：EUS 引导下穿刺引流（胃 / 十二指肠壁）。
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胆道梗阻：内镜下胆道支架置入。
6. 外科手术（第四步，最后选择）
（1）手术指征
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保守 / 内镜无效的顽固性疼痛；
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胆道 / 十二指肠梗阻、假性囊肿、胰瘘、门脉高压出血等并发症；
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怀疑恶变、多次内镜失败。
（2）核心术式
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胰管引流：胰管空肠侧侧吻合（主胰管扩张、结石为主）。
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胰腺切除：胰十二指肠切除（胰头肿块）、胰体尾切除（体尾病变）、全胰切除（全胰病变，可同期自体胰岛移植）。
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保留功能术式：Beger（保留十二指肠胰头切除）、Frey、Izbicki（胰头切除 + 胰管引流），优先推荐以保护功能。
7. 并发症处理
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假性囊肿：<6cm 观察；>6cm 或症状性行内镜 / 手术引流。
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胆道梗阻：内镜支架→手术胆道空肠吻合。
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十二指肠梗阻：内镜扩张 / 支架→手术胃空肠吻合。
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胰源性门脉高压：止血、脾切除（必要时）。
四、预后与随访
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预后：进行性疾病，可进展为功能不全 / 胰腺癌；疼痛控制、功能保护是关键。
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随访：
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常规：每6–12 个月复查 CT/MRI、血糖、外分泌功能、营养评估。
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肿块型 CP：每3 个月查 CA19-9 + 影像学，警惕恶变。
五、核心创新与亮点
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MEES 阶梯治疗：内科→ESWL→内镜→外科，微创优先，减少手术创伤。
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功能导向分期：按内外分泌功能分期，指导精准治疗。
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3c 型糖尿病管理：明确胰岛素敏感特性，规范降糖方案。
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基因检测：纳入特发性 / 家族性 CP 的病因诊断。
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多学科协作：消化、外科、内分泌、影像、营养、疼痛科联合决策。