《胃癌诊疗规范（2018 年版）》核心摘译（国家卫健委发布）

一、核心定位与总则

1. 适用范围

• 覆盖胃腺癌（含胃食管结合部癌），适用于早期、局部进展期、转移性胃癌全病程管理。
• 强调MDT（外科、肿瘤内科、放疗、影像、病理、内镜） 为所有诊疗决策的基础模式。

2. 总原则

• 分期优先：采用AJCC 第 8 版 TNM 分期，精准评估 T（浸润深度）、N（淋巴结）、M（远处转移）。
• 分层治疗：按早期、局部进展期可切除、局部不可切除、转移性分层制定方案。
• 外科根治：R0 切除为唯一根治手段，D2 淋巴结清扫为进展期标准术式。
• 综合治疗：围术期化疗 / 放化疗、靶向、姑息治疗贯穿全程，兼顾疗效与生活质量。

二、诊断体系（核心）

1. 临床表现与高危因素

• 早期：无特异症状，仅上腹不适、隐痛、食欲减退、嗳气反酸。
• 进展期：体重减轻、贫血、持续腹痛、呕血 / 黑便、幽门 / 贲门梗阻、腹水。
• 高危人群：幽门螺杆菌感染、慢性萎缩性胃炎 / 肠化生、家族史、长期烟酒、高盐饮食、40 岁以上。

2. 影像学检查（阶梯流程）

• 首选：胸腹盆增强 CT：分期金标准，评估肿瘤浸润、淋巴结 / 远处转移、可切除性。
• 补充：MRI：肝转移、腹膜转移评估优于 CT。
• 精准分期：超声内镜（EUS）：判断 T 分期、淋巴结转移，指导内镜治疗 / 穿刺活检。
• 全身评估：PET-CT：排查远处转移、鉴别复发，不常规推荐。
• 筛查：胃镜 + 活检：早期诊断金标准，高危人群每 1–2 年筛查。

3. 实验室与病理诊断

• 肿瘤标志物：CEA、CA19-9、CA72-4联合检测，用于诊断、疗效评估与复发监测。
• 病理：胃镜活检为确诊依据；Lauren 分型（肠型 / 弥漫型 / 混合型）、分化程度、HER2 状态（必检）、脉管 / 神经侵犯、切缘状态为核心指标。
• 分子检测：所有腺癌必查HER2；晚期可选MSI/MMR、TMB、PD-L1，指导靶向 / 免疫治疗。

4. 分期（AJCC 第 8 版）

• T 分期：T1（黏膜 / 黏膜下层）、T2（固有肌层）、T3（浆膜下层）、T4a（穿透浆膜）、T4b（侵及邻近器官）。
• N 分期：N0（0 枚）、N1（1–2 枚）、N2（3–6 枚）、N3（≥7 枚）。
• M 分期：M0（无远处转移）、M1（有远处转移）。
• 临床分层：早期（T1N0M0）、局部进展期可切除、局部不可切除、转移性。

三、治疗策略（分阶段核心方案）

1. 早期胃癌（cT1N0M0）

• 首选：内镜治疗（EMR/ESD）：适用于分化好、≤2cm、无溃疡、无脉管侵犯的黏膜内癌（T1a），1A 类推荐。
• 手术治疗：内镜禁忌 / 非根治切除者行D1/D1 + 根治术；术后病理 N + 者行辅助化疗。

2. 局部进展期可切除胃癌（T2–4aN+M0）

（1）手术治疗（标准）

• 术式：D2 根治术（标准淋巴结清扫），根据部位选择远端胃、近端胃、全胃切除，联合脏器切除需严格评估。
• 微创：腹腔镜 / 机器人手术用于早期与部分进展期，需经验丰富团队。
• 切缘：R0 切除为目标，R1 切除需术后放化疗。

（2）围术期治疗

• 新辅助治疗（Ⅲ 期推荐）：T3–4 或 N + 者，术前2–4 周期化疗（XELOX/SOX/FLOT），降期提高 R0 切除率。
• 术后辅助治疗（强推荐）：
  • ⅠB 期及以上：术后 8 周内启动，XELOX（卡培他滨 + 奥沙利铂） 或SOX（替吉奥 + 奥沙利铂），疗程6 个月，1A 类推荐。
  • HER2 阳性：辅助化疗 +曲妥珠单抗（1 年），显著改善生存。
  • 放疗：R1 切除、N3 或 T4b 者，同步放化疗降低局部复发。
   

3. 局部不可切除胃癌（T4b 或 N3+）

• 核心：转化治疗 + 局部治疗，争取降期切除。
• 化疗：一线首选两药联合（XELOX/SOX），体能好者用三药（FLOT/FOLFIRI）。
• 放疗：同步放化疗（45–50.4Gy） 联合化疗，控制局部症状、延长生存。
• 局部治疗：粒子植入、消融、支架置入，用于姑息减症。

4. 转移性胃癌（M1）

• 一线治疗：
  • HER2 阳性：曲妥珠单抗 + 化疗（XELOX/SOX），1A 类推荐。
  • HER2 阴性：两药联合（XELOX/SOX） 或单药（替吉奥 / 卡培他滨），体能好者三药方案。
   
• 二线治疗：伊立替康 + 氟尿嘧啶、紫杉醇 / 多西他赛单药；雷莫芦单抗联合紫杉醇（1A 类）。
• 三线及以上：阿帕替尼（抗血管）、纳武利尤单抗（PD-1，MSI-H/dMMR/TMB-H）。
• 姑息治疗：胆道 / 消化道支架、营养支持、三阶梯止痛、腹水管理，改善生活质量。

5. 胃食管结合部癌（Siewert 分型）

• Siewert Ⅰ/Ⅱ 型：按食管癌方案，手术 + 围术期放化疗。
• Siewert Ⅲ 型：按胃癌方案，D2 根治术 + 辅助化疗。

四、关键规范要点（10 条）

1. MDT 为核心：所有胃癌诊疗决策必须经 MDT 讨论。
2. 早期优先内镜：T1aN0M0 符合指征者首选 ESD/EMR。
3. 进展期必行 D2：局部进展期标准术式为 D2 根治术。
4. R0 切除优先：切缘阴性是根治关键，R1 需术后放化疗。
5. 辅助化疗 mandatory：ⅠB 期及以上术后必须 6 个月辅助化疗。
6. Ⅲ 期推荐新辅助：局部晚期术前化疗降期，提高切除率。
7. HER2 必检必治：阳性者联合曲妥珠单抗，显著获益。
8. 晚期分层治疗：HER2 状态、体能评分决定方案，兼顾疗效与毒性。
9. 姑息贯穿全程：减症、营养、止痛不可缺，改善生活质量。
10. 规范随访：术后 2 年内每 3 个月复查 CT + 标志物 + 胃镜，2 年后每 6 个月，5 年后每年。

五、规范意义与局限

• 意义：统一全国胃癌诊疗标准，明确D2 根治、围术期化疗、HER2 靶向、MDT核心，提高根治率与生存率。
• 局限：免疫治疗证据有限；早期筛查普及不足；转化治疗与局部不可切除策略需进一步优化。