《胰腺癌诊疗规范（2018 年版）》核心摘译（国家卫健委发布）

一、核心定位与总则

1. 适用范围

• 聚焦胰腺导管腺癌（占胰腺癌 90% 以上），覆盖诊断、分期、治疗、姑息、随访全流程。
• 强调MDT（外科、肿瘤内科、放疗、影像、病理、内镜） 为诊疗基础模式，所有决策需 MDT 讨论。

2. 总原则

• 可切除性分层：分为可切除、交界可切除、局部进展期、转移性四类，治疗策略完全不同。
• 分期优先：采用AJCC 第 8 版 TNM 分期，精准评估 T（肿瘤大小 / 侵犯）、N（淋巴结）、M（远处转移）。
• 综合治疗：手术为根治唯一手段；不可切除者以化疗 ± 放疗为主，联合姑息治疗改善生存质量。
• 循证与个体化：基于循证证据，结合患者体能、分子特征、合并症制定方案。

二、诊断体系（核心）

1. 高危因素与临床表现

• 高危：长期吸烟、高龄、高脂饮食、肥胖、慢性胰腺炎、新发糖尿病、家族遗传（10%）、CDKN2A/BRCA1/2 突变。
• 典型症状：腹痛 / 腰背痛（首发）、进行性黄疸（胰头癌）、消瘦乏力（90%）、消化不良、新发糖尿病；早期无症状，80% 确诊为中晚期。

2. 影像学检查（阶梯流程）

• 首选：增强 CT（三期薄层）：诊断、分期、可切除评估金标准，显示肿瘤大小、血管侵犯、淋巴结 / 肝转移。
• 补充：MRI/MRCP：CT 禁忌 / 过敏时替代，评估胰胆管、微小病灶、血管侵犯更优。
• 精准分期：EUS+FNA：检出 < 1cm 病灶，穿刺活检确诊（敏感度 85%、特异度 98%），评估血管 / 淋巴结侵犯。
• 全身评估：PET-CT：排查远处转移、鉴别复发，不常规推荐，用于高负荷 / 可疑转移者。
• 流程：疑诊→增强 CT→EUS-FNA 确诊→MRI/PET-CT 分期→MDT 决策。

3. 实验室与病理诊断

• 肿瘤标志物：CA19-9（首选，敏感度 70%-90%）、CEA、CA125；CA19-9 正常不能排除胰腺癌。
• 病理：EUS-FNA 为首选活检方式；病理分型以导管腺癌为主，分级 G1-G3，评估切缘、脉管 / 神经侵犯、淋巴结转移。

4. 分期（AJCC 第 8 版）

• T 分期：T1（≤2cm）、T2（2-4cm）、T3（>4cm）、T4（侵及腹腔干 / 肠系膜上动脉）。
• N 分期：N0（无转移）、N1（1-3 枚）、N2（≥4 枚）。
• M 分期：M0（无远处转移）、M1（有远处转移）。
• 临床分层（治疗核心）：
  • 可切除：无血管侵犯、无转移、淋巴结阴性。
  • 交界可切除：侵及门静脉 / 肠系膜上静脉，可联合切除重建。
  • 局部进展期：侵及重要动脉（腹腔干 / 肠系膜上动脉），无法切除。
  • 转移性：肝、肺、腹膜等远处转移。
   

三、治疗策略（分阶段核心方案）

1. 可切除胰腺癌（唯一根治机会）

（1）手术治疗（标准术式）

• 胰头癌：标准胰十二指肠切除术（Whipple），联合区域淋巴结清扫（不常规清扫第 16 组）。
• 胰体尾癌：远端胰腺切除术 ± 脾切除，保留脾脏需评估血管条件。
• 微创：腹腔镜 / 机器人手术可用于选择性病例，需经验丰富中心开展。
• 切缘要求：R0 切除（无镜下残留） 为目标；R1 切除需术后辅助放化疗。

（2）术后辅助治疗（强推荐）

• 化疗：术后 8 周内启动，吉西他滨单药或氟尿嘧啶类（替吉奥 / 卡培他滨），疗程6 个月；体能好者可联合方案。
• 放疗：R1 切除或淋巴结阳性者，辅助放化疗可降低局部复发，缺乏高级别证据，建议临床试验。

2. 交界可切除胰腺癌

• 策略：新辅助化疗（2-4 周期） 降期，再评估手术；方案首选FOLFIRINOX或吉西他滨 + 白蛋白紫杉醇。
• 手术：新辅助后降期者行根治切除 + 血管重建；未降期者按局部进展期处理。

3. 局部进展期不可切除胰腺癌

• 核心：转化治疗 + 局部治疗，争取降期切除或长期控制。
• 化疗：一线首选FOLFIRINOX（体能好）或吉西他滨 + 白蛋白紫杉醇（体能一般）。
• 放疗：同步放化疗（50-54Gy） 联合化疗，控制局部症状、延长生存。
• 局部治疗：纳米刀消融、粒子植入、EUS 引导下治疗，用于姑息减症。

4. 转移性胰腺癌（姑息为主）

• 一线化疗：
  • 体能好：FOLFIRINOX（中位 OS 11.1 个月）。
  • 体能一般：吉西他滨 + 白蛋白紫杉醇或吉西他滨单药。
   
• 二线：纳米脂质体伊立替康 + 5-FU/LV；BRCA 突变者用奥拉帕利维持治疗。
• 靶向 / 免疫：厄洛替尼联合吉西他滨有限获益；免疫单药无效，需MSI-H/dMMR或TMB-H人群筛选。

5. 姑息与支持治疗（全病程）

• 胆道梗阻：ERCP 支架置入（首选），预期生存 < 3 个月用塑料支架，≥3 个月用金属支架；失败行 PTCD。
• 疼痛管理：三阶梯止痛，联合神经阻滞（EUS 引导腹腔神经丛阻滞）。
• 营养支持：胰酶替代、肠内 / 肠外营养，纠正消化不良与恶病质。
• 其他：控制血糖、抗感染、心理支持，改善生活质量。

四、关键规范要点（10 条）

1. MDT 为核心：所有胰腺癌诊疗决策必须经 MDT 讨论。
2. 可切除性分层：术前精准评估，避免盲目手术。
3. R0 切除优先：手术以根治为目标，切缘阴性是关键。
4. 辅助化疗 mandatory：可切除术后必须行 6 个月辅助化疗。
5. 交界可切除先新辅助：不直接手术，先化疗降期。
6. 局部进展期转化治疗：化疗 ± 放疗争取手术机会。
7. 转移性以化疗为主：个体化方案，兼顾疗效与毒性。
8. 姑息治疗贯穿全程：减黄、止痛、营养支持不可缺。
9. EUS-FNA 确诊优先：不可切除者必须病理确诊再治疗。
10. 定期随访：术后 2 年内每 3 个月复查 CT+CA19-9，2 年后每 6 个月。

五、规范意义与局限

• 意义：统一全国胰腺癌诊疗标准，明确分层治疗、MDT、精准分期、综合治疗核心，提高可切除率与生存质量。
• 局限：靶向 / 免疫治疗证据有限；早期诊断仍困难；交界可切除与局部进展期治疗策略需进一步优化。