《2018 年美国胃肠病学会（AGA）临床实践指南更新：肝纤维化 / 肝硬化患者手术风险评估和围术期管理》摘译

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一、核心背景与定位

• 适用人群：所有肝硬化 / 进展期肝纤维化患者（含代偿 / 失代偿）的非肝移植手术（择期 / 急诊）。
• 证据等级：以专家共识（BPA，Best Practice Advice）为主，无强循证 Ⅰ 级证据；强调风险连续谱，无绝对手术禁忌界值。
• 核心目标：降低围术期肝衰竭、出血、感染、肾功能损伤，改善长期预后。

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二、术前风险评估（核心分层）

1. 肝功能与全身风险评分（必用）

• MELD 评分（首选）：
  • MELD 6–9：低危，常规手术可耐受。
  • MELD 10–15：中危，需多学科评估、术前优化。
  • MELD ≥16：高危，择期手术强烈建议推迟 / 取消；急诊需权衡获益与 90 天死亡率（≥15%）。
  • MELD ≥20：极高危，仅救命性急诊手术可考虑，术前应评估肝移植可能。
   
• Child‑Pugh 分级（辅助）：
  • A 级（5–6 分）：低危；B 级（7–9 分）：中危；C 级（≥10 分）：高危，择期手术禁忌。
   
• 门静脉高压（CSPH）（最强预后因子）：
  • 定义：HVPG ≥10 mmHg；或LSM ≥25 kPa；或LSM 20–24.9 kPa+PLT <150×10⁹/L；或LSM 15–19.9 kPa+PLT <110×10⁹/L；或明确食管胃底静脉曲张 / 门体侧支开放。
  • 存在 CSPH：腹部 / 胸部 / 心血管手术风险显著升高，死亡率增加 2–5 倍。
   

2. 手术风险分层（按类型）

• 极高危：肝胆手术、开腹大手术、胸腹联合手术、心血管手术。
• 高危：腹腔镜腹部手术、盆腔 / 结直肠手术、骨科大手术。
• 中危：泌尿外科、乳腺、甲状腺手术。
• 低危：体表 / 内镜 / 口腔科小手术。

3. 其他关键评估

• 营养与肌肉：营养不良、肌少症、衰弱显著增加并发症与死亡率，术前必须筛查并干预。
• 凝血：INR 不预测出血风险，不常规为 “纠正 INR” 而输血；PLT >50×10⁹/L通常足够；纤维蛋白原 <100 mg/dL出血风险升高，可针对性补充。
• 感染：筛查SBP、UTI、肺炎，术前控制；不常规预防性胆囊切除，必要时在肝病中心进行。

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三、术前优化（择期手术必做）

1. 控制门静脉高压并发症
   • 腹水：限钠、利尿剂（螺内酯 + 呋塞米），避免大量放腹水（≤5 L / 次）；顽固性腹水术前可考虑大容量腹腔穿刺 + 白蛋白，不常规术前 TIPS。
   • 静脉曲张：中重度曲张术前予非选择性 β 受体阻滞剂或内镜套扎；不常规术前 TIPS（无明确获益，增加肝性脑病风险）。
   • 肝性脑病：乳果糖 / 利福昔明控制，术前维持清醒状态。
    
2. 肾功能保护
   • 避免肾毒性药物（NSAIDs、氨基糖苷类、造影剂）；维持 eGFR ≥30 mL/min/1.73m²，必要时术前透析优化。
    
3. 凝血与贫血
   • 贫血：Hb ≥80 g/L（老年 / 心血管患者≥90 g/L），术前纠正。
   • 凝血：仅活动性出血 / 高出血风险手术时补充血小板 / 冷沉淀 / 纤维蛋白原，不常规预防性输注。
    
4. 多学科协作（MDT）
   • 必须纳入肝病科、麻醉科、外科、ICU，共同决策手术时机与方案。
    
5. 肝移植评估
   • MELD ≥15 或预计 90 天死亡率≥15%：术前常规评估肝移植，必要时手术与移植序贯进行。
    

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四、术中管理要点

1. 麻醉与监测
   • 优先区域麻醉（硬膜外 / 腰麻），减少全身麻醉药物肝代谢负担；避免吸入麻醉药过量。
   • 监测：有创动脉压、CVP、尿量、体温、凝血功能、血乳酸；CSPH 患者监测门静脉压力 / HVPG（可选）。
    
2. 液体管理
   • 目标导向治疗，维持有效循环血容量，避免容量过负荷（加重门脉高压 / 腹水）或容量不足（肾损伤）。
   • 晶体为主，白蛋白用于大量失血 / 腹水患者；避免过量生理盐水（高氯性酸中毒）。
    
3. 手术策略
   • 微创优先（腹腔镜 / 机器人），减少创伤与出血。
   • 缩短手术时间，避免长时间低血压 / 低灌注。
   • 不常规同期 TIPS（无获益，增加并发症）；仅术前已存在 TIPS 指征（如顽固性腹水 / 曲张出血）时考虑。
    
4. 出血控制
   • 精细操作、电凝 / 缝合止血；避免过度使用止血材料（增加感染 / 粘连风险）。
   • 术中PLT ≥50×10⁹/L、纤维蛋白原 ≥100 mg/dL即可，不追求 INR 正常。
    

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五、术后管理（关键期）

1. 监护与并发症防控

• ICU 观察：MELD ≥15、CSPH、大型手术患者术后 24–48 小时 ICU 监护，监测肝肾功能、凝血、血氨、乳酸。
• 肝衰竭：避免肝毒性药物，维持能量供给（30–35 kcal/kg/d），支链氨基酸；N‑乙酰半胱氨酸可用于急性肝损伤辅助。
• 感染：早期筛查 SBP、肺炎、UTI，经验性抗生素覆盖革兰阴性菌 + 厌氧菌，根据培养降阶梯。
• 肾功能：维持尿量 ≥0.5 mL/kg/h，避免肾毒性药物，必要时肾脏替代治疗。
• 门脉高压加重：严格限钠、利尿剂维持，避免容量过多；不常规预防性 TIPS。

2. 营养与代谢

• 早期肠内营养（术后 24–48 小时内启动），高蛋白（1.2–1.5 g/kg/d），支链氨基酸占比≥35%，避免高糖高脂。
• 避免长时间禁食，减少肌肉分解与肝性脑病风险。

3. 出院与长期随访

• 出院标准：肝功能稳定、无感染 / 出血 / 腹水、进食良好、可自主活动。
• 随访：术后 1、3、6 个月复查肝功能、凝血、腹部超声；每年 1 次胃镜筛查静脉曲张；长期管理原发病（抗病毒、戒酒、代谢控制）。

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六、特殊场景推荐

1. 急诊手术
   • 原则：救命优先，但需告知家属极高风险（死亡率 30%–70%）。
   • 策略：简化手术、快速止血 / 引流，避免扩大切除；术后 ICU 强化支持。
    
2. 肝切除术（肝癌 / 转移癌）
   • 仅HVPG <10 mmHg、Child A、剩余肝体积≥40% 安全；HVPG ≥10 mmHg肝切除死亡率显著升高，优先局部治疗（TACE、消融）或移植。
    
3. 老年 / 衰弱患者
   • 优先低风险手术 / 保守治疗；避免三腔二囊管、大量放腹水等高风险操作。
    

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七、核心 BPA 速记（10 条）

1. 术前必用MELD + 门静脉高压分层，Child‑Pugh 辅助。
2. MELD ≥16择期手术推迟，MELD ≥20仅急诊考虑。
3. CSPH是最强风险因子，腹部手术风险倍增。
4. INR 不预测出血，不常规纠正 INR；PLT >50×10⁹/L通常足够。
5. 不常规术前 TIPS，仅存在 TIPS 指征时考虑。
6. 术前必须营养筛查 + 肌少症干预，优化全身状态。
7. 术中微创优先、目标导向液体、避免容量过负荷。
8. 术后ICU 监护、早期肠内营养、严格感染防控。
9. 避免肝毒性药物，维持肾功能与尿量。
10. 高危患者术前评估肝移植，必要时序贯治疗。