2019 ESMO 转移性胃癌临床实践指南（泛亚洲版）解读
本指南由ESMO 联合 JSMO、CSCO、KSMO等亚洲 6 国 / 地区学会共同制定，基于 2016 版 ESMO 指南，结合亚洲胃癌高发、HER2 阳性率高、UGT1A1*6 突变常见、免疫治疗数据更丰富等特点，形成适合泛亚洲人群的转移性胃癌诊疗规范ESMO。
一、核心背景与定位
1. 亚洲胃癌特征（指南修订依据）
-
发病率 / 死亡率全球最高，远端胃癌、肠型、HER2 阳性率（22.1%） 显著高于西方。
-
遗传 / 药物代谢差异：UGT1A1*6 突变率高（亚裔 > 高加索），伊立替康毒性风险不同。
-
免疫治疗数据：纳武利尤单抗、帕博丽珠单抗在亚洲人群三线治疗获阳性证据。
2. 指南定位
-
首个ESMO - 泛亚洲转移性胃癌共识，覆盖诊断、生物标志物、一线 / 后线治疗、手术、姑息全流程ESMO。
-
推荐分级：A（强烈）/B（一般）/C（可选），投票≥80% 同意为共识。
二、生物标志物检测（核心推荐）
1. 必检项目（推荐等级 A）
-
HER2：所有转移性胃 / 胃食管结合部腺癌，IHC 3 + 或 IHC 2 + 且 FISH 阳性为阳性，一线联合曲妥珠单抗（ToGA：OS 16.0 vs 11.8 个月，HR=0.65）。
-
UGT1A1：计划用伊立替康 > 180mg/m²或疑缺陷者必检；UGT1A1*6/*28 纯合子减量至≤150mg/m²（亚裔高危）。
2. 免疫相关标志物（推荐等级 C）
-
MSI-H/dMMR：免疫治疗优势人群，三线优先 PD-1 抑制剂（ORR 39.6%）。
-
PD-L1（CPS）、TMB、EBV：不常规检测，仅用于免疫治疗筛选 / 研究。
3. 其他
-
疑遗传性弥漫性胃癌（HDGC）：转诊遗传评估（CDH1 突变）。
三、一线治疗（核心方案）
1. 基础化疗（推荐等级 A）
-
双药首选：铂类 + 氟尿嘧啶类（奥沙利铂 / 顺铂 + 卡培他滨 / S-1/5-FU），亚洲人群S-1 / 卡培他滨替代 5-FU 输注更优。
-
三药可选：铂 + 氟尿嘧啶 + 紫杉烷（FLOT/DCF），仅用于PS 0-1、无合并症患者，毒性更高。
-
单药：仅用于PS≥2、老年虚弱患者（氟尿嘧啶类单药）。
2. 靶向联合（HER2 阳性）
-
曲妥珠单抗 + 化疗（顺铂 + 卡培他滨 / S-1），一线唯一标准靶向方案（ToGA）。
-
不推荐曲妥珠单抗跨线治疗（WJOG7112G：二线续用无 PFS 获益）。
3. 老年患者（推荐等级 B）
-
优先双药（氟尿嘧啶 + 铂），避免FLOT等高毒三药；虚弱者单药氟尿嘧啶。
四、二线及后线治疗（分层推荐）
1. 二线（PS 0-1，推荐等级 A）
-
紫杉烷 / 伊立替康单药（多西他赛、紫杉醇、伊立替康）。
-
雷莫芦单抗 ± 紫杉醇（RAINBOW：联合更优，OS 9.6 vs 7.4 个月）。
-
进展前停药且3 个月内未进展：可重启原方案（推荐等级 C）。
2. 三线及以上（推荐等级 C/A）
-
免疫治疗：纳武利尤单抗、帕博丽珠单抗单药（ATTRACTION-2、KEYNOTE-059：亚洲人群 OS 获益）。
-
化疗：TAS-102、伊立替康 / 紫杉烷（未用者）。
-
靶向：阿帕替尼（中国获批，推荐等级 A）。
五、手术与局部治疗（关键原则）
1. 转移灶切除术（推荐等级 A）
-
常规不推荐：REGATTA 研究证实，亚裔转移性胃癌行胃切除无生存获益，仅用于出血 / 梗阻 / 穿孔等姑息急诊。
2. 腹膜转移（推荐等级 C）
-
细胞减灭术 + 腹腔热灌注化疗：仅用于临床研究，证据不足，不常规推荐。
3. 姑息放疗（推荐等级 B）
-
用于局部症状控制（出血、梗阻、疼痛），大分割放疗耐受性好。
六、免疫治疗更新（指南最大亮点）
1. 适用人群
-
MSI-H/dMMR：三线优先 PD-1 抑制剂（帕博丽珠单抗，FDA 获批）。
-
PD-L1 CPS≥1%：三线可选，但 **CPS>10%** 获益更显著（KEYNOTE-061 亚组）。
-
非选择人群：纳武利尤单抗（ATTRACTION-2：亚洲三线 OS 5.3 vs 4.1 个月）。
2. 方案
-
单药：纳武利尤单抗 3mg/kg q2w、帕博丽珠单抗 200mg q3w。
-
联合：暂不推荐常规联合化疗 / 靶向，仅用于临床研究。
七、亚洲人群特殊考量（临床必记）
-
HER2 检测：必做，阳性率高，曲妥珠单抗一线获益明确。
-
伊立替康：UGT1A1*6 必检，纯合子减量，避免严重粒细胞减少。
-
氟尿嘧啶类：S-1 / 卡培他滨优先，更适合亚洲人群口服耐受。
-
免疫治疗：纳武利尤单抗亚洲数据更充分，MSI-H/dMMR为最强预测因子。
-
手术：转移性胃癌不常规切除原发灶，仅姑息急诊。
八、临床速记要点
-
HER2 必检，阳性一线曲妥珠单抗 + 铂 + 氟尿嘧啶。
-
伊立替康前查 UGT1A1，*6/*28 纯合子减量。
-
一线双药优先，三药限 PS 好患者；老年避高毒方案。
-
二线雷莫芦单抗 + 紫杉醇更优；三线免疫 / 阿帕替尼 / TAS-102。
-
MSI-H/dMMR三线优先 PD-1 抑制剂；不常规切除转移灶。