中国成人炎症性肠病合并艰难梭菌感染处理专家共识（2019）

一、核心背景与临床意义

1. 流行病学与风险

• IBD 是 CDI 独立危险因素，UC 风险高于 CD，活动期、长期激素 / 免疫抑制剂 / 生物制剂、住院、既往 CDI 史为高危因素。
• IBD 合并 CDI 常致病情加重、住院延长、手术率 / 死亡率升高，需早期识别与规范处理。

2. 共识定位

---

二、诊断要点（核心推荐）

1. 筛查指征（必须筛查）

• IBD 活动期出现新发 / 加重腹泻（≥3 次 / 24h 水样便）、腹痛、发热、血便、白细胞升高、中毒症状。
• 近期使用抗生素、住院、高龄、免疫抑制、既往 CDI 史者，即使症状不典型也应筛查。

2. 检测方法（首选组合）

• 粪便毒素检测：谷氨酸脱氢酶（GDH）+ 毒素 A/B（EIA） 联合检测，提高敏感度与特异度。
• 分子检测：PCR 检测毒素基因（tcdA/tcdB），用于快速确诊与流行病学筛查。
• 粪便培养：用于菌株分型、药敏与复发溯源，不常规用于初筛。
• 内镜：疑诊伪膜性肠炎、暴发型 CDI、IBD 重度活动时，行结肠镜 + 活检，可见黄白色伪膜、黏膜充血糜烂。

3. 诊断标准

• 临床：腹泻≥3 次 / 24h + 毒素 / PCR 阳性。
• 重症：白细胞≥15×10⁹/L、肌酐≥1.5 倍基线、低血压、休克、中毒性巨结肠、肠穿孔。
• 暴发型：严重中毒症状、多器官功能不全、需 ICU 监护。

---

三、病情分层与治疗原则

1. 分层标准（临床速记）

2. 核心治疗原则

• CDI 优先：先控制 CDI，再调整 IBD 治疗，避免免疫抑制加重感染。
• 停用不必要抗生素：立即停用非必需广谱抗生素，减少菌群进一步紊乱。
• 分层用药：轻症口服，重症静脉 + 口服，暴发型联合 + 外科干预。
• IBD 治疗调整：CDI 活动期暂缓 / 减量激素、免疫抑制剂、生物制剂；CDI 控制后逐步恢复。

---

四、药物治疗方案（强推荐）

1. 轻症 CDI（首选）

• 万古霉素：125 mg，口服，q6h，疗程 10 d。
• 甲硝唑：500 mg，口服，q8h，疗程 10 d（过敏 / 不耐受万古霉素时选用）。
• 非达霉素：200 mg，口服，bid，疗程 10 d（复发高危者优先）。

2. 中症 CDI

• 万古霉素：125–500 mg，口服，q6h，疗程 10–14 d。
• 联合静脉甲硝唑：500 mg，q8h，覆盖全身感染。

3. 重症 / 暴发型 CDI（联合方案）

• 万古霉素：500 mg，口服 / 鼻饲 / 保留灌肠，q6h。
• 静脉甲硝唑：500 mg，q8h。
• 去甲万古霉素：400 mg，口服，q6h（万古霉素替代）。
• 必要时替考拉宁：200 mg，口服，q12h。
• 外科评估：中毒性巨结肠、肠穿孔、内科治疗无效时，行结肠切除术 / 回肠造口术。

4. 复发 CDI（关键管理）

• 首次复发：同初治方案，疗程延长至 14 d；优先非达霉素 / 万古霉素。
• 多次复发（≥2 次）：
  • 万古霉素递减 / 脉冲方案：125 mg q6h×10 d → 125 mg q12h×7 d → 125 mg qd×7 d → 125 mg qod×8 d。
  • 粪菌移植（FMT）：首选，治愈率 80%–90%，用于≥2 次复发、传统治疗无效者。
  • 益生菌辅助：布拉氏酵母菌、双歧杆菌三联活菌，与抗生素间隔 2–3 h 服用。
   

---

五、IBD 治疗调整（核心冲突处理）

1. 激素

• CDI 活动期：减量 / 停用泼尼松≥20 mg/d，避免≥40 mg/d。
• CDI 控制后：逐步恢复至 IBD 控制剂量。

2. 免疫抑制剂（硫唑嘌呤、环孢素等）

• CDI 活动期：暂停，待 CDI 治愈后 4–8 周评估恢复。

3. 生物制剂（抗 TNF、维得利珠单抗等）

• CDI 轻症：暂缓，控制后恢复。
• CDI 重症 / 暴发型：立即停用，感染控制后重新评估启动时机。

4. 5 - 氨基水杨酸（5-ASA）

• 可继续使用，不增加 CDI 风险，维持 IBD 基础治疗。

---

六、预防策略（降低复发与再感染）

1. 抗生素管理

• 严格指征，避免三代头孢、氟喹诺酮、克林霉素等高风险药物。
• 短期使用，疗程≤7 d，及时停药。

2. 感染控制

• 确诊患者单间隔离，执行接触预防（手套、隔离衣、手卫生）。
• 环境消毒：使用含氯 / 过氧乙酸消毒剂，杀灭芽孢。

3. 高危人群预防

• 长期激素 / 免疫抑制剂、既往 CDI 史者，预防性使用益生菌（布拉氏酵母菌、双歧杆菌）。
• 住院 IBD 患者常规筛查 CDI，早期干预。

---

七、临床速记要点

1. 筛查必做：IBD 活动期腹泻加重 / 发热，立即行 GDH + 毒素检测。
2. CDI 优先：先治感染，再调 IBD，暂停 / 减量免疫抑制。
3. 用药分层：轻症万古霉素 / 甲硝唑 10 d；重症静脉 + 口服联合；复发首选 FMT。
4. 复发管理：多次复发用万古霉素递减 / 脉冲，或 FMT 根治。
5. 预防关键：严控抗生素、接触隔离、高危人群益生菌预防。