非酒精性脂肪性肝病中医诊疗指南（基层医生版）

一、指南定位与适用范围

• 核心定位：面向基层医师，提供 NAFLD 中医规范化诊疗路径，强调辨证论治、简便安全、可操作性，兼顾西医基础诊断与中医特色治疗。
• 适用人群：基层中医执业医师；覆盖非酒精性单纯性脂肪肝（NAFL）、非酒精性脂肪性肝炎（NASH），不含肝硬化、肝癌阶段。
• 西医诊断前提：影像学 / 组织学证实肝脂肪变；男性饮酒＜140g / 周、女性＜70g / 周；排除病毒性、药物性、自身免疫性肝病等。

二、中医核心认知（病名、病机、病位）

• 中医病名：归属于 **“肝癖”“胁痛”“积聚”** 范畴。
• 核心病机：脾虚为本，痰、湿、瘀、热为标；病位在肝、脾，涉及肾；多由饮食不节、情志失调、久坐少动、禀赋不足致脾失健运、湿浊内生、痰瘀互结。
• 辨证原则：四诊合参，以证统方；无症状者从舌脉、体质、代谢指标辨证。

三、辨证分型与论治（4 大主证，基层核心）

1. 肝郁脾虚证（最常见，轻中度 NAFL）

• 主症：胁肋胀满 / 窜痛、郁怒诱发；脘腹胀满、便溏、纳差、乏力、善太息。
• 舌脉：舌淡、边有齿痕，苔薄白 / 腻；脉弦或弦细。
• 治法：疏肝健脾。
• 推荐方药：逍遥散加减（柴胡、白术、白芍、当归、茯苓、薄荷、生姜、炙甘草）；痛甚加香附、延胡索；乏力加黄芪、党参。
• 中成药：强肝胶囊、舒肝康胶囊、逍遥丸。

2. 湿浊内停证（肥胖、代谢综合征多见）

• 主症：胁肋胀闷、形体肥胖、周身困重、胸脘痞闷、头晕恶心、便溏不爽。
• 舌脉：舌淡红、苔白腻；脉弦滑。
• 治法：祛湿化浊。
• 推荐方药：胃苓汤加减（泽泻、苍术、猪苓、茯苓、厚朴、白术、桂枝、陈皮、炙甘草）；困重加黄芪、草果；痞闷加瓜蒌皮、苏梗。
• 中成药：壳脂胶囊、二陈丸、平胃丸。

3. 湿热蕴结证（NASH、肝酶升高多见）

• 主症：胁肋胀痛、口干口苦、恶心厌油、心烦、小便黄、大便臭秽。
• 舌脉：舌红、苔黄腻；脉濡数 / 滑数。
• 治法：清热化湿、疏肝利胆。
• 推荐方药：三仁汤合茵陈五苓散加减（茵陈、杏仁、薏苡仁、滑石、厚朴、白蔻、泽泻、茯苓、猪苓、白术）；热盛加黄连、虎杖。
• 中成药：胆宁片、化滞柔肝颗粒、茵栀黄口服液。

4. 痰瘀互结证（中重度、纤维化倾向）

• 主症：胁肋刺痛、固定不移；面色晦暗、赤丝血缕、脘腹痞胀、胁下痞块。
• 舌脉：舌暗有瘀斑、苔腻；脉弦滑 / 涩。
• 治法：活血化瘀、祛痰散结、疏肝健脾。
• 推荐方药：血府逐瘀汤合二陈汤加减（桃仁、红花、当归、赤芍、川芎、柴胡、枳壳、桔梗、牛膝、生地、陈皮、半夏、茯苓、甘草）；刺痛加郁金、失笑散。
• 中成药：大黄䗪虫丸、血脂康胶囊。

复合证型处理

• 临床多见肝郁脾虚 + 湿浊、湿热 + 瘀阻；可主方合用、随证加减；湿热夹瘀可用降脂颗粒（虎杖、绞股蓝、茵陈、丹参、荷叶）。

四、中医外治法（基层简便实用）

1. 针灸（主穴 + 辨证配穴）

• 主穴：丰隆、足三里、太冲、肝俞、三阴交。
• 配穴：肝郁加期门、阳陵泉；湿重加阴陵泉、中脘；瘀阻加膈俞、血海；脾虚加脾俞、气海。
• 操作：毫针平补平泻，留针 20–30 分钟，每周 2–3 次，4 周 1 疗程。

2. 穴位埋线（减重、改善代谢）

• 取穴：中脘、气海、天枢、脾俞、肝俞、丰隆、足三里。
• 用法：每 2 周 1 次，3–5 次 1 疗程；适用于肥胖、生活方式干预效果不佳者。

3. 穴位贴敷（健脾祛湿、化痰）

• 取穴：神阙、中脘、脾俞、肝俞。
• 药物：苍术、茯苓、半夏、陈皮、山楂研末，姜汁调敷；每日 1 次，每次 4–6 小时。

五、基础治疗（一线，必须落实）

1. 生活方式干预（强推荐）

• 减重：6 个月内体重下降5%–10%，每周 0.5kg；低热量、低脂、低糖饮食，增加膳食纤维。
• 运动：每周≥150 分钟中等强度有氧（快走、游泳、骑行）；每周 2 次抗阻训练；避免久坐。
• 行为：戒烟限酒、规律作息、情绪调节。

2. 西医基础治疗（基层协同）

• 代谢管理：控制血糖（二甲双胍）、血脂（他汀类）、血压；BMI≥30 可在专科指导下用奥利司他减肥。
• 保肝降酶：肝酶升高时用多烯磷脂酰胆碱、水飞蓟宾、双环醇等，疗程 3–6 个月。

六、疗程与随访（基层管理规范）

1. 治疗疗程

• 中药汤剂 / 中成药：14 天 1 疗程，连续 2–3 疗程；症状改善后可减量维持 3–6 个月。
• 外治法：针灸 4 周、埋线 3–5 次为 1 疗程，可交替使用。

2. 随访计划

• 初治：每 1–3 个月复查肝功能、血脂、血糖、腹部超声。
• 稳定期：每 6 个月复查 1 次；NASH、纤维化倾向者每 3 个月复查，必要时肝弹性检测。
• 转诊指征：肝酶持续升高、疑似肝硬化、合并严重代谢疾病、中医治疗 3 个月无效者，转诊上级医院。

七、基层诊疗流程图（速记）

1. 西医确诊：排除饮酒 / 其他肝病 → 超声 / CT/MRI 证实脂肪肝 → 评估代谢指标（血糖、血脂、BMI）。
2. 中医辨证：四诊合参 → 分 4 主证 / 复合证。
3. 综合治疗：生活方式干预 + 辨证中药 + 外治 → 必要时联合西医保肝 / 代谢药物。
4. 随访管理：定期复查 → 有效则巩固 → 无效 / 加重则转诊。

八、指南亮点（基层价值）

1. 证型精简：聚焦 4 大主证，贴合基层临床，避免复杂辨证。
2. 方药实用：推荐经典方剂 + 常用中成药，基层易获取、易操作。
3. 中西协同：明确西医诊断前提与基础治疗，中医为主、西医为辅，符合基层诊疗模式。
4. 外治简便：针灸、埋线、贴敷安全经济，适合基层推广。
5. 管理闭环：疗程、随访、转诊清晰，便于基层长期管理。