《2019 年欧洲消化内镜学会临床实践指南：胆总管结石的内镜治疗》摘译

一、核心背景与总体原则

• 制定机构：欧洲消化内镜学会（ESGE），2019 年 4 月发表于《Endoscopy》。
• 核心目标：规范胆总管结石（CBDS）的诊断、ERCP 操作、困难结石处理、术后管理与特殊人群治疗，以微创、安全、高效为原则。
• 总体推荐：所有可耐受干预的 CBDS 患者，无论有无症状，均建议取石治疗（强烈推荐，低质量证据）。

二、诊断与风险评估

1. 初步评估

• 首选肝功能检测（LFTs）+ 腹部超声，评估 CBDS 风险（强烈推荐，中等质量证据）。
• 胆红素＞22.23 μmol/L、碱性磷酸酶＞125 U/L、超声见结石 / 胆总管扩张，提示高风险。

2. 确诊检查

• 超声阴性但临床高度怀疑时，优先 EUS 或 MRCP（强烈推荐，中等质量证据）。
• EUS 对微小结石敏感度更高（97% vs 90%）；MRCP 无创、适合解剖异常者。

三、ERCP 操作规范

1. 抗生素预防

• 择期 ERCP 无需常规预防性使用抗生素（弱推荐，中等质量证据）。
• 急性胆管炎、胆道镜碎石、ESWL 时需预防性使用。

2. 乳头通路建立

• 标准方案：内镜下乳头括约肌切开（EST）；凝血障碍 / 结石≤8mm 者，优先内镜下乳头大球囊扩张（EPLBD）（强烈推荐，低质量证据）。
• 困难结石：小 EST+EPLBD为一线方案（强烈推荐，高质量证据）。

3. 结石取出

• 球囊与网篮取石等效、安全（强烈推荐，中等质量证据）。
• 取石失败：置入临时塑料支架引流（强烈推荐，中等质量证据）。
• 支架管理：3–6 个月内取出 / 更换，禁止永久置入（强烈推荐，中等质量证据）。

4. 溶石治疗

• 不推荐熊去氧胆酸（UDCA）用于 CBDS 治疗或预防复发（弱推荐，中等质量证据）。

四、困难结石处理策略

1. 定义

2. 阶梯方案

1. 首选：小 EST+EPLBD（强烈推荐，高质量证据）。
2. 次选：机械碎石（TTS/OTS）（强烈推荐，中等质量证据）。
3. 备选：胆道镜下液电 / 激光碎石（强烈推荐，中等质量证据）。
4. 末选：体外冲击波碎石（ESWL）（弱推荐，低质量证据）。

五、急性胆管炎与胆源性胰腺炎

1. 急性胆管炎（按 2018 东京指南）

• 重度（休克 / 器官衰竭）：12 小时内内镜引流（强烈推荐，低质量证据）。
• 中度：48–72 小时内引流（强烈推荐，低质量证据）。
• 轻度：择期引流（强烈推荐，低质量证据）。
• ERCP 失败时，经皮 / 外科引流（强烈推荐，低质量证据）。

2. 急性胆源性胰腺炎（ABP）

• 轻度 ABP：早期胆囊切除（≤2 周）预防复发。
• 重症 ABP：** 胰周积液消退后（≥6 周）** 再行胆囊切除。

六、胆囊在位患者的序贯治疗

• ERCP 取石后 2 周内行腹腔镜胆囊切除术（LC），降低结石移位与胆道事件复发（强烈推荐，中等质量证据）。
• 术中可行ERCP 会师技术，减少胰腺炎风险（弱推荐，中等质量证据）。

七、特殊人群：妊娠期 CBDS

• 治疗性 ERCP 安全有效，由经验丰富医师操作，尽量减少胎儿辐射（强烈推荐，中等质量证据）。
• 优先妊娠中期操作，采用无辐射技术（超声引导、经口胆道镜）。

八、关键推荐速览（按强度）

强烈推荐（高 / 中 / 低证据）

1. 所有可耐受 CBDS 患者均应取石。
2. 初步评估：LFTs + 腹部超声。
3. 超声阴性者：EUS/MRCP 确诊。
4. 择期 ERCP：不常规预防性用抗生素。
5. 困难结石：小 EST+EPLBD 为一线。
6. 取石失败：临时塑料支架，3–6 个月更换。
7. 急性胆管炎：按严重程度限时引流。
8. ERCP 后 2 周内行 LC。
9. 妊娠期 ERCP 安全，减少辐射。

弱推荐

1. 胆道镜碎石选择依当地经验。
2. ESWL 用于常规技术失败且无腔内碎石条件时。
3. 术中 ERCP 会师技术可考虑。
4. UDCA 不用于 CBDS 治疗 / 预防复发。