《早期胃癌内镜下规范化切除的专家共识意见（2018）》深度解读

一、共识核心背景与定位

1. 制定背景

• 我国胃癌高发，2015 年新发 67.91 万例、死亡 49.80 万例，发病率、死亡率居恶性肿瘤第二位；早期胃癌 5 年生存率＞90%，进展期不足 30%，内镜下切除是无淋巴结转移风险早期胃癌的首选治疗。
• 国内早期胃癌内镜治疗（EMR/ESD）广泛开展，但缺乏统一规范，存在适应证把控不严、操作不标准、病理评估不规范等问题。
• 由令狐恩强教授牵头，30 余位消化、内镜、病理专家制定，参考日本、欧美指南及国内多中心证据，采用 Delphi 程序达成共识。

2. 核心目标

二、核心定义（统一术语，精准评估）

• 早期胃癌（EGC）：癌组织局限于黏膜层（cT1a）或黏膜下层（cT1b），无论病灶大小、有无淋巴结转移。
• 整块切除（En bloc）：病灶单块完整切除，是病理评估与治愈的基础。
• 完全切除（R0）：水平、垂直切缘均无癌细胞残留。
• 治愈性切除：整块 + R0 切除，≤2cm、无溃疡、无脉管浸润的分化型黏膜内癌。
• 相对治愈性切除：满足整块 + R0 + 无脉管浸润，符合扩大适应证的病变。
• 非治愈性切除：未达到上述标准，复发 / 转移风险高。

三、规范化术前评估（精准筛选，把控指征）

1. 术前准备（基础保障）

• 禁食≥8h、禁水≥2h；术前 15–30min 口服祛泡剂 + 祛黏液剂（链酶蛋白酶 + 碳酸氢钠 + 二甲硅油），配合体位转动，保证视野清晰。
• 推荐静脉麻醉，提高操作耐受性与安全性。

2. 评估内容（四大核心）

• 病变范围：白光 + 放大内镜（ME）+NBI/BLI，识别边界线，靛胭脂染色辅助；未分化癌推荐四象限活检界定边界。
• 浸润深度：白光内镜（Paris 分型）+ 超声内镜（EUS），区分 cT1a（黏膜内）与 cT1b（黏膜下）；EUS 对 T1a/T1b 鉴别有局限性，需结合形态判断。
• 组织分型：分化型（高 / 中分化腺癌）、未分化型（低分化、印戒细胞癌），是适应证核心依据。
• 淋巴结 / 远处转移：术前增强 CT，排除区域淋巴结肿大及远处转移。

3. 评估方法（技术组合）

• 基础：白光内镜（发现病变）→ 增强：ME+NBI/BLI（判断边界、分型、分化）→ 深度：EUS（必要时）→ 转移：增强 CT。

四、严格的适应证分级（核心红线，避免滥用）

1. 绝对适应证（A 级推荐，高质量证据）

• 无溃疡的分化型黏膜内癌（cT1a）（不限大小）。
• 病灶≤3cm、有溃疡的分化型黏膜内癌（cT1a）。
• 胃黏膜高级别上皮内瘤变（HGIN）（癌前病变，需根治）。

2. 扩大适应证（A 级推荐）

• 病灶≤2cm、无溃疡的未分化型黏膜内癌（cT1a）。

3. 诊断性切除（谨慎选择）

• 伴高危因素的低级别上皮内瘤变（LGIN，＞2cm、发红凹陷、结节样）。
• 可疑黏膜下浅层浸润、评估困难，或外科禁忌 / 拒绝手术的超适应证病例。

五、规范化内镜下切除方法（ESD 为标准，EMR/ESTD 为补充）

1. 主流术式对比

2. ESD 标准操作流程（五步规范）

1. 环周标记：距病变边界 3–5mm（未分化癌≥1cm）电凝标记，间隔 2mm。
2. 黏膜下注射：先远后近多点注射（生理盐水 / 甘油果糖 / 透明质酸钠），使病变充分抬举（“馒头征”）。
3. 环形切开：沿标记外 3mm 环周切开黏膜，暴露黏膜下层。
4. 黏膜下剥离：紧贴固有肌层剥离，间断注射维持抬举，及时电凝止血，可联合牵引技术改善视野。
5. 创面处理：电凝创面血管，必要时钛夹封闭、喷洒黏膜保护剂。

六、并发症防控与处理（规范处置，降低风险）

1. 出血（最常见，分术中 / 迟发性）

• 术中出血（ERB 分级）：C1（易控）、C2（可控）、C3（难控，需输血）、Unc（不可控，转外科）；预防：充分注射、预凝血管、直视操作；处理：电凝、热活检钳、钛夹。
• 迟发性出血：术后 1–7 天发生，表现为呕血 / 黑便；预防：术后 PPI 4–8 周；处理：急诊内镜下止血（钛夹、电凝）。

2. 穿孔 / 固有肌层损伤（MPI 分级）

• MPI 分级：i 级（肌层损伤未穿破）、Pa 级（穿破可内镜修补）、Pb 级（穿破需外科）；预防：精准剥离、避免过度电凝；处理：小穿孔钛夹 / 荷包缝合，大穿孔或腹膜炎转外科。

3. 其他：腹痛、腹胀、感染（少见）

• 围手术期不推荐常规预防性抗生素；仅大范围切除、穿孔、免疫低下等高危人群酌情使用（≤72h）。

七、规范化病理评估（治愈判断的金标准）

1. 标本处理（内镜医师责任）

• 切除后 30min 内展平固定于平板，标记方位（口侧 / 肛侧 / 前壁 / 后壁），4% 甲醛固定，全面拍照。
• 病理取材：垂直切缘 2–3mm 连续切片，确保无遗漏。

2. 病理报告核心内容（必须包含）

• 组织学分型、分化程度、浸润深度（SM1＜500μm/SM2＞500μm）、脉管浸润、水平 / 垂直切缘状态、癌旁黏膜情况（萎缩 / 肠化）。

3. 治愈性判断（指导后续治疗）

• 治愈性切除：按标准随访，无需追加治疗。
• 相对治愈性切除：密切随访，复发风险低。
• 非治愈性切除：原则上追加外科根治术；无法手术者用eCura 系统分层管理，严密随访。

八、术后管理与随访（降低复发，长期获益）

1. 术后药物治疗

• 抑酸：首选PPI（标准剂量 4–8 周），高危患者（糖尿病、大溃疡、凝血异常）延长疗程或加用黏膜保护剂。
• Hp 根除：合并 Hp 感染者术后立即根除（铋剂四联），降低异时癌风险。

2. 随访方案（分层管理）

• 治愈 / 相对治愈切除：术后 3、6、12 个月胃镜，之后每年 1 次；每 6–12 个月腹部超声 / CT，监测转移。
• 非治愈切除：追加外科手术；无法手术者每 3 个月胃镜 + 影像学，严密监测复发 / 转移。

九、共识更新亮点（区别于既往规范）

1. 适应证升级：将 “＞2cm 无溃疡分化型癌、≤3cm 有溃疡分化型癌” 从扩大适应证纳入绝对适应证，贴合国内临床需求。
2. 技术标准化：确立ESD 为首选术式，规范操作步骤，引入 ESTD 处理大面积病变。
3. 并发症分级：首次提出ERB 出血分级、MPI 损伤分级，量化评估、指导处理。
4. 病理规范化：明确标本处理、取材、报告标准，治愈性判断与后续治疗直接挂钩。
5. 术后精准随访：分层制定随访计划，引入eCura 系统管理非治愈切除病例，避免过度治疗或随访不足。

十、临床价值与实践意义

• 规范诊疗行为：明确适应证与操作标准，杜绝 ESD 滥用，降低并发症与非治愈切除率。
• 提升治愈效果：以治愈性切除为目标，5 年生存率接近外科手术，同时保留胃功能、提高生活质量。
• 优化医疗资源：减少不必要外科手术，缩短住院时间、降低医疗成本。
• 推动技术普及：为基层医院开展早期胃癌内镜治疗提供权威依据，提升整体诊疗水平。

十一、总结