《2019 年美国胃肠内镜学会（ASGE）指南：内镜在胆管结石评估和治疗中的作用》摘译

---

一、胆管结石风险分层（诊断决策核心）

1. 高危（>50%，直接 ERCP）

• 影像学（超声 / CT/MRI）明确见 CBD 结石
• 典型急性胆管炎（Charcot 三联征 / Reynolds 五联征）
• 总胆红素 **>4 mg/dL** + 超声提示CBD 扩张

2. 中危（10%~50%，先确诊再 ERCP）

• 胆红素1.8~4 mg/dL
• 超声提示CBD 扩张（无结石）
• 肝功能异常（ALP/GGT↑）
• 胆囊结石 + 胆源性胰腺炎 / 黄疸史

3. 低危（<10%，无需 ERCP）

• 胆红素正常、无 CBD 扩张、无胆管炎 / 胰腺炎
• 仅胆囊结石，无胆道相关症状

---

二、诊断路径（中危患者首选）

1. 中危患者：EUS vs MRCP（有条件推荐，低质量证据）

• 推荐：中危患者用EUS 或 MRCP确诊，选择依据：当地技术、资源、患者偏好
• 效能对比：
  • EUS：敏感度 97%、特异度 90%，优于 MRCP（87%/92%），可同期行 ERCP 取石
  • MRCP：无创、无辐射，适合无法耐受 EUS/ERCP 者
   
• 策略：EUS 阳性→同次内镜 ERCP 取石；MRCP 阳性→择期 ERCP

2. 高危患者：直接 ERCP（强推荐，高质量证据）

3. 低危患者：保守观察 / 胆囊切除术，不常规行胆道检查

---

三、ERCP 治疗核心策略（一线方案）

1. 乳头切开（EST）+ 取石（标准方案）

• 常规：乳头括约肌切开（EST） 联合网篮 / 球囊取石，适用于结石 < 10 mm
• 成功率：90%~95%，并发症率6%~15%（出血、穿孔、胰腺炎）

2. 大结石（>10 mm）/ 难取结石

（1）EST + 内镜下乳头球囊扩张（EPBD）vs 单纯 EST（有条件推荐）

• 联合EPBD可提高大结石取石率，降低穿孔风险，但胰腺炎风险略高
• 优先用于结石 10~15 mm、乳头开口小 / 纤维化者

（2）腔内碎石（强推荐，高质量证据）

• 机械碎石（ML）：首选，用于结石 15~20 mm，网篮嵌顿后碎石
• 激光碎石（LL）/ 液电碎石（EHL）：用于巨大结石（>20 mm）、铸型结石、嵌顿结石，ERCP 直视下碎石后取石ASGE

3. 取石失败 / 无法取净

• 临时胆道支架（塑料 / 金属）：引流胆汁、控制感染，为二期手术 / 内镜取石做准备
• 避免：长期留置塑料支架（易堵塞、感染）

---

四、特殊临床情况处理

1. 胆源性胰腺炎

• 无胆管炎 / 梗阻：早期（24~48 h）ERCP不获益，建议保守治疗 + 延期 ERCP
• 伴胆管炎 / 严重梗阻：急诊 ERCP（<24 h），首选单纯引流（支架 / 鼻胆管），避免同期取石以降低胰腺炎加重风险ASGE

2. 胆囊结石合并 CBD 结石

• 首选：腹腔镜胆囊切除（LC）+ 术中胆管造影（IOC），IOC 阳性→腹腔镜胆总管探查（LCBDE） 或术前 / 术后 ERCP
• 时机：同次住院完成 LC+CBD 取石，减少住院时间与复发风险

3. Mirizzi 综合征 / 肝内胆管结石

• Mirizzi 综合征：ERCP引流减压为主，复杂病例联合手术
• 肝内胆管结石：ERCP 用于引流、碎石、取石，联合经皮肝穿刺胆道镜（PTCS）或手术

4. 老年 / 高危患者

• 优先ERCP（微创），避免开放手术；简化操作（如单纯支架引流），降低手术风险

---

五、ERCP 时机与术后管理

1. 择期 ERCP

• 无胆管炎：完善术前评估后进行，无需急诊
• 合并胆囊结石：LC 术前 / 术后择期 ERCP，同次住院完成

2. 急诊 ERCP

• 指征：急性胆管炎、严重梗阻性黄疸、胆源性胰腺炎伴胆管炎
• 目标：快速引流（鼻胆管 / 支架），控制感染，择期取石

3. 术后管理

• 常规：禁食、抑酸、抑酶、补液，监测淀粉酶 / 胆红素
• 并发症处理：出血→内镜止血；穿孔→外科 / 内镜修补；胰腺炎→保守 / 介入

---

六、推荐要点速记（GRADE 分级）

1. 风险分层：高危→直接 ERCP；中危→EUS/MRCP 确诊；低危→保守
2. 诊断：中危患者EUS/MRCP 等效，EUS 可同期取石
3. 治疗：EST + 取石为标准；大结石→EPBD / 腔内碎石；失败→支架引流
4. 胰腺炎：无胆管炎→延期 ERCP；伴胆管炎→急诊引流
5. 联合治疗：胆囊 + CBD 结石→同次住院LC+CBD 取石