移植小肠病理学临床操作规范（2019 版）核心解读
发布机构：中华医学会器官移植学分会；核心定位：以Banff 分级为基础，规范活检操作、急性 / 慢性排斥、抗体介导排斥（AMR）及非排斥病变的病理诊断，是小肠移植病理评估的权威操作标准。
一、活检操作规范（临床实操核心）
1. 基本原则
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小肠移植排斥无可靠血清学指标，内镜 + 黏膜活检病理是诊断金标准。
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临床症状（发热、腹痛、造口液增多 / 血性）无特异性，必须病理确诊。
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术后早期（30d 内）经回肠造口内镜活检为首选；造口关闭后经胃镜 / 直肠活检。
2. 活检方法
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内镜进入造口后观察10–20 cm肠段，多点取材（避开造口非特异性炎症区），同时取自体小肠对照，留取标本做病原学检查。
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监测频率：术后 3d 起每日内镜观察，2–3 周后每 2–3d1 次；出现症状立即急诊活检。
3. 标本处理
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10% 甲醛固定，石蜡包埋，3–4 μm 切片、HE 染色为基础；常规加做C4d 免疫组化（排查 AMR）。
二、急性排斥反应（AR）病理分级（核心诊断标准）
1. 核心病理特征（4 项）
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固有层单个核细胞浸润（活化淋巴 / 巨噬 / 浆细胞）。
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黏膜结构改变：绒毛水肿、变矮、畸形，上皮松解 / 糜烂。
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隐窝上皮损伤：杯状细胞减少、胞质嗜酸性变、核深染。
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隐窝凋亡（20 倍镜下计数 10 个隐窝凋亡数，为分级关键）。
2. 分级标准（Banff 5 级）
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分级 |
病理特征 |
隐窝凋亡（/10 隐窝） |
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0 级（无排斥） |
黏膜正常，无炎症 / 隐窝损伤 |
0 |
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IND 级（可疑） |
轻度炎症、绒毛肿胀，上皮完整 |
<6 |
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1 级（轻度） |
局灶单个核浸润，隐窝损伤，黏膜完整 |
≥6 |
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2 级（中度） |
大量炎症、绒毛显著变性、隐窝炎 / 局灶融合凋亡，黏膜糜烂 |
显著增多 |
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3 级（重度） |
隐窝消失、全层炎症、血管炎、黏膜溃疡 / 剥脱 |
大量 |
三、抗体介导排斥反应（AMR）
1. 诊断三要素（缺一不可）
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内镜：黏膜淤血暗红、出血。
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病理：黏膜下层毛细血管淤血、纤维素血栓，中性粒细胞浸润，C4d 弥漫阳性。
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临床：供体特异性抗体（DSA）阳性。
2. 病理要点
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与细胞性排斥鉴别：以中性粒细胞、血管病变、C4d 阳性为特征，而非单个核细胞浸润。
四、慢性排斥反应（CR）
1. 危险因素
2. 病理特征
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黏膜：绒毛萎缩 / 消失、肠腺减少、纤维化。
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血管：动脉内膜增生、管腔狭窄 / 闭锁（慢性移植物血管病）。
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临床：反复腹泻、经久不愈溃疡、肠蠕动迟缓。
五、非排斥病变（鉴别诊断关键）
1. 缺血 - 再灌注损伤（IRI）
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术后早期（1–2 周），黏膜苍白、水肿、绒毛低平，上皮脱离，无隐窝损伤 / 血管炎，可自行缓解。
2. 感染（最常见并发症，占死亡 49%）
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细菌 / 真菌：混合炎症，需结合培养与药敏。
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CMV 肠炎（最主要病毒）：术后 1–4 个月，血管内皮见 CMV 包涵体，免疫组化确诊，易与排斥混淆。
3. 其他
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重复活检：局部溃疡、肉芽增生，与周围炎症不成比例。
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药物反应：免疫抑制剂致浆细胞 / 嗜酸性粒细胞增多。
六、临床实操要点速记
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活检路径：造口→内镜→多点取材→自体对照→病原学 + C4d。
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AR 分级：以隐窝凋亡 + 炎症程度为核心，0/IND/1/2/3 级。
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AMR 诊断：C4d+DSA + 血管病变三联征。