2019 年《ESPEN 家庭肠内营养指南》核心解读

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一、HEN 适用与禁忌（核心门槛）

1. 绝对适应证（必须满足）

• 存在营养风险 / 营养不良（1 周不能进食、1–2 周进食 <60%、近 1 月体重降> 5%、近 3 月降≥15%）
• 无法经口满足营养需求，但胃肠道功能基本正常ESPEN
• 病情稳定、可居家治疗，患者 / 家属知情同意并能配合

2. 优先推荐人群

• 神经疾病（卒中、帕金森、痴呆）致吞咽障碍
• 头颈部 / 消化道肿瘤、恶病质
• COPD、慢性心衰、慢性感染
• 肝 / 胰 / 肠道疾病致吸收不良

3. 禁忌证（不可启动）

• 严重肠功能衰竭、完全性肠梗阻、活动性消化道出血
• 严重代谢紊乱、预期寿命 < 1 个月
• 患者 / 法定监护人明确拒绝（伦理优先）

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二、喂养通路选择（通路决定方案）

1. 短期（<4–6 周）

• 首选：鼻胃管（NGT），操作简便、无创
• 高误吸 / 胃排空差：鼻肠管（NJT，幽门后）

2. 长期（≥4–6 周）

• 首选：经皮内镜下胃造瘘（PEG）
  • 优势：更少堵管 / 脱出、更高生活质量、更好营养维持
  • 启动：术后2–4 小时即可开始喂养（无需先喂水）
   
• 胃排空障碍 / 高误吸：经皮内镜下空肠造瘘（PEJ）

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三、喂养实施（启动与方式）

1. 启动时机（出院前完成）

• 鼻饲管：确认在位后立即启动，无需稀释配方
• PEG：术后2–4 小时即可开始
• 高危（严重营养不良、电解质紊乱）：低能量起始，预防再喂养综合征（重点监测磷 / 钾 / 镁 / 血糖）

2. 输注方式（个体化选择）

• ** bolus（顿服）**：4–6 次 / 日、200–400ml / 次，更符合生理，适合胃内喂养、耐受性好者
• 连续泵注：12–24 小时匀速，精准控量，适合空肠喂养、高能量需求、易腹胀腹泻者
• 混合模式：日间 bolus、夜间泵注，兼顾生活质量与营养目标

3. 制剂选择（优先商品制剂）

• 标准：整蛋白型商业制剂（不推荐家庭自制匀浆膳，营养不均衡、感染风险高）
• 特殊情况：
  • 腹泻 / 便秘：含可溶性纤维配方
  • 糖尿病：低糖、缓释碳水、高单不饱和脂肪酸配方
  • 肾功能不全：低蛋白、低磷、低钾配方
   

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四、家庭监测与管理（安全核心）

1. 监测内容（定期评估）

• 营养：体重、BMI、白蛋白 / 前白蛋白、膳食摄入量
• 耐受：腹胀、腹泻、呕吐、胃残留量
• 代谢：血糖、电解质（磷 / 钾 / 镁 / 钙）、肝肾功能
• 管路：通畅、固定、造口皮肤情况、有无脱出 / 感染

2. 监测频率

• 启动 / 调整期：每周 1 次
• 稳定期：每 1–3 个月 1 次
• 出现并发症：立即评估

3. 并发症处理（常见问题）

• 堵管：喂养前后30ml 温水冲管；堵管时用温水 / 胰酶溶液低压冲洗，禁用导丝
• 腹泻：排查制剂 / 速度 / 感染；改用含纤维配方、减慢速度、益生菌
• 误吸：床头抬高 30–45°；胃残留 > 200ml 暂停；高风险改用空肠喂养
• 造口感染：局部清洁换药，必要时抗生素

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五、HEN 终止与过渡（规范退出）

1. 终止指征

• 经口进食能稳定维持体重与营养状态
• 疾病治愈 / 稳定，无需长期管饲
• 患者 / 家属要求终止（伦理优先）

2. 过渡原则

• 不可突然停止，应逐渐减量（2–4 周）
• 同步增加经口进食量，由流食→半流食→普食
• 全程监测体重、营养指标与耐受情况

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六、多学科团队（NST）与伦理

1. 核心团队

• 医生、营养师、护士、药师、照护者、患者 / 家属
• 职责：评估、制定方案、培训、监测、并发症处理、随访

2. 伦理原则

• 尊重患者自主权：充分告知利弊，知情同意
• 受益优先：评估获益 / 风险比，预期寿命 < 1 个月慎用
• 不伤害：避免过度医疗与并发症

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七、与国内指南对比（关键差异）

• ESPEN：通路选择更明确（长期优先 PEG）、启动更早（PEG 术后 2–4h）、制剂优先商品、强调伦理与患者意愿
• 中国老年 HEN 共识（2017）：更侧重老年人群、家庭照护能力、医保与可及性，PEG 应用相对保守

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八、临床极简速记

• 短期→鼻胃管；长期→PEG
• 启动：低能量起始、防再喂养
• 制剂：优先商品、特殊情况调整
• 方式：bolus 或泵注，个体化
• 监测：体重、耐受、代谢、管路
• 终止：逐渐过渡、不骤停