《2020 年美国胃肠病学院临床指南：肝、肠系膜循环障碍》摘译

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一、肝硬化患者的出血与血栓风险（核心原则）

（一）出血风险管理

1. 新鲜冰冻血浆（FFP）
   • 不推荐常规剂量（10 mL/kg）用于改善凝血酶生成；大量输注（1–2 L）虽可降低 INR，但会增加门脉压力、诱发曲张静脉出血。
   • 证据：有条件推荐，低质量证据。
    
2. 抗纤溶药物（氨甲环酸、ε- 氨基己酸）
   • 不推荐无明确高纤溶证据时用于减少出血；已存在门静脉血栓（PVT）者慎用。
   • 证据：有条件推荐，极低质量证据。
    
3. 预防性血小板输注
   • 不推荐常规内镜套扎、腹腔穿刺前输注（除外严重肾衰 / 脓毒症）；血小板≥50×10⁹/L 即可满足常规操作凝血需求。
   • 证据：有条件推荐，极低质量证据。
    
4. 黏弹性试验（TEG/ROTEM）
   • 建议用于指导侵入性操作前血制品使用，避免不必要输注。
    

（二）血栓风险管理

• 肝硬化为高凝状态，PVT 发生率：代偿期约 1%，肝移植等待者达 20%。
• 推荐多普勒超声作为初诊肝硬化、门脉高压或失代偿时的筛查手段。

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二、门静脉 / 肠系膜静脉血栓（PVT/MVT）

（一）诊断

• 首选：多普勒超声（无创、初筛）。
• 确诊 / 评估：增强 CT/MRI（明确血栓范围、排除癌栓、评估肠系膜受累）。

（二）非肝硬化患者抗凝

1. 急性症状性 PVT/MVT：强烈推荐抗凝（无禁忌）。
2. 慢性 PVT：建议抗凝（存在易栓症、血栓进展、肠缺血史）。
3. 疗程：可逆病因者≥6 个月；易栓症者无限期抗凝。

（三）肝硬化患者抗凝

1. 强烈推荐：急性完全性主干 PVT、MVT、血栓向肠系膜静脉延伸。
2. 建议：慢性 PVT（易栓症、血栓进展、肠缺血史、肝移植等待者）。
3. 疗程：急性 PVT/MVT≥6 个月；肝移植等待者持续至移植。
4. 药物选择：普通肝素 / 低分子肝素（LMWH）；肾衰优先普通肝素，血小板低优先 LMWH；DOACs 经验有限，需监测。

（四）曲张静脉出血预防

• 无论是否肝硬化，强烈推荐非选择性 β 受体阻滞剂（NSBB）用于高危曲张静脉；不耐受者行内镜套扎（围术期需暂停抗凝）。

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三、布加综合征（BCS）

（一）诊断

• 首选：多普勒超声；高度可疑但超声阴性 / 不确定时，行增强 CT/MRI（评估血栓、癌栓、肝结节）。

（二）阶梯式治疗（强烈推荐）

1. 一线：全身抗凝（基础治疗）。
2. 二线：内科治疗失败（肝 / 肾功能恶化、腹水、肝性脑病）→ 血管成形术 / 支架、TIPS。
3. 三线：TIPS 失败、暴发性肝衰竭 → 肝移植。

（三）HCC 监测

• 慢性 BCS 患者建议每 6 个月腹部超声 + AFP 筛查；结节需进一步 CT/MRI 评估。

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四、肠系膜动脉瘤

（一）治疗指征

1. 强烈推荐：动脉瘤 **>2 cm**（无论症状）。
2. 建议：无症状但位于胰十二指肠 / 胃十二指肠弓、肝实质内动脉分支、育龄女性、肝移植受者（无论直径）；有症状（腹痛）者均需治疗。
3. 随访：<2 cm、非高危部位无症状者，6 个月→1 年→每 1–2 年影像学复查。

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五、遗传性出血性毛细血管扩张症（HHT）肝脏受累

（一）筛查

• 不推荐无症状 HHT 患者常规筛查肝血管畸形（LVM）；有肝杂音、高动力循环、肝功能异常者需评估。

（二）诊断

• 建议：出现心衰、胆道缺血、肝性脑病、肠系膜缺血、肺动脉高压时，行增强 CT/MRI/MRCP；多普勒超声可辅助但准确性较低；不推荐血管造影 / 肝活检。

（三）治疗

• 一线：并发症标准内科治疗（多数可缓解）。
• 二线：内科无效→多学科中心管理；贝伐珠单抗可用于高输出量心衰（慎用）；禁止肝动脉栓塞 / 结扎（胆道受累 / 肺动脉高压者）。
• 三线：肝移植（内科 / 介入无效、复发者）。

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六、指南核心速记

1. 肝硬化凝血：不常规用 FFP / 抗纤溶 / 预防性血小板；用黏弹性试验指导输注。
2. PVT/MVT：超声初筛、CT/MRI 确诊；急性 / 进展性血栓必须抗凝；NSBB 预防出血。
3. BCS：抗凝→介入→移植阶梯治疗；慢性者每 6 个月 HCC 筛查。
4. 肠系膜动脉瘤：>2 cm 或高危部位 / 症状者积极干预。
5. HHT 肝受累：不常规筛查；内科优先，慎用介入，移植为最终选择。