2018 年 ESPGHAN 波尔图 IBD 组《儿童 IBD 内镜检查指导意见》解读

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一、指南核心背景与定位

（一）制定背景

• 儿童 IBD（CD/UC/IBD-U）起病早、病变更广泛、进展更快，上消化道受累率显著高于成人，诊断与管理更复杂。
• 既往内镜指南多基于成人，缺乏儿童专属的检查方案、活检规范、监测周期、治疗指征，临床实践差异大。
• 本共识基于 2015–2017 年文献，结合儿童解剖、麻醉风险、生长发育特点，形成可落地的儿童 IBD 内镜管理路径。

（二）核心创新

1. 儿童专属化：首次系统规范儿童 IBD 全流程内镜策略，区别于成人指南。
2. 诊断标准化：确立EGD + 回结肠镜 + 全消化道多点活检为非急诊诊断的强制方案。
3. 监测精细化：明确治疗调整、症状鉴别、黏膜愈合评估、术后复发监测的内镜指征与评分体系。
4. 小肠评估分层：规范 ** 胶囊内镜（CE）、磁共振小肠成像（MRE）、气囊辅助内镜（BAE）** 的选择与应用。
5. 治疗与监测一体化：将内镜下扩张、癌症监测纳入儿童 IBD 长期管理。

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二、儿童 IBD 内镜诊断核心推荐（强推荐）

（一）非急诊诊断方案（97% 共识）

• 必做组合：胃镜（EGD）+ 回结肠镜（IC，必须达回肠末端），缺一不可。
• 核心原因：儿童 CD结肠 + 上消化道受累率高，仅行乙状结肠镜 / 部分结肠镜漏诊率 > 20%；上消化道无症状不能排除炎症。
• 急诊简化：严重便血、中毒性巨结肠、穿孔时，先稳定生命体征，仅行必要部位内镜（如乙状结肠镜），避免全结肠镜风险。

（二）活检规范（90% 共识）

• 数量：每解剖部位≥2 块活检，肉眼正常黏膜也必须活检（儿童早期病变常镜下可见、肉眼正常）。
• 部位（强制）：
  • EGD：食管、胃底、胃体、胃窦、十二指肠球部、降段
  • 回结肠镜：回肠末端、盲肠、升结肠、横结肠、降结肠、乙状结肠、直肠
   
• 目的：明确炎症类型、分级，寻找肉芽肿（CD 特征）、隐窝结构异常（UC 特征），排除感染 / 肿瘤。

（三）实践要点

• 内镜必须由儿科胃肠病专家或经儿科专项培训的医师操作，在儿童友好环境下进行。
• 报警症状（血便、体重下降、腹痛）+ 炎症标志物（CRP/ESR 升高）+ 粪便钙卫蛋白显著升高，必须行内镜。
• 严重急性结肠炎：乙状结肠镜优先，炎症控制后再补全结肠镜；经验丰富者可谨慎行全结肠镜。

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三、内镜监测核心推荐（治疗决策关键）

（一）监测指征（85% 共识）

1. 治疗调整前：升阶梯 / 降阶梯治疗前，必须内镜评估黏膜状态（强推荐，EL2，RGB）。
2. 症状鉴别：症状（腹痛、腹泻）与炎症不匹配时，内镜区分IBD 活动 vs IBS / 其他病因。
3. 黏膜愈合评估：
   • CD：临床缓解后必须内镜确认黏膜愈合（EL4，RGC）。
   • UC：临床缓解 +粪便钙卫蛋白升高时，内镜确认黏膜愈合（EL3，RGC）。
    
4. 术后监测：CD 肠切除术后6–12 个月内镜评估复发（Rutgeerts 评分）。
5. 贮袋炎诊断：回肠贮袋炎首次发作必须内镜 + 活检确诊。

（二）内镜评分体系（推荐使用）

• CD：SES-CD（简化） 或 CDEIS（复杂），SES-CD=0 为黏膜愈合，≤2 为内镜缓解。
• UC：Mayo 内镜评分 或 UCEIS，评分 = 0 为黏膜愈合，≤1 为内镜缓解。
• 术后 CD：Rutgeerts 评分（i0–i4）评估回肠吻合口复发风险。

（三）监测周期与实践要点

• CD：治疗调整后6–12 个月首次评估；高风险 CD（早发、广泛病变、狭窄 / 穿孔史）6 个月即评估。
• UC：仅在PUCAI 与粪便钙卫蛋白不一致时行内镜，避免过度麻醉。
• 内镜报告必须包含：炎症部位 / 范围、连续性 / 节段性、红斑 / 出血 / 糜烂 / 溃疡、狭窄 / 瘘管，并与既往对比。

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四、小肠内镜评估核心推荐（CD 关键）

（一）检查选择与指征

• 首选组合：MRE + CE，互补评估小肠病变。
• MRE 优先：怀疑狭窄、穿透性病变（瘘管 / 脓肿）、评估 CD 范围与并发症（强推荐）。
• CE 优先：无狭窄、高度怀疑 CD、MRE 阴性时，CE 对黏膜微小病变更敏感（EL3，RGC）。
• BAE（气囊辅助内镜）：CE 提示病变需活检、或狭窄需干预时使用（EL4，RGC）。

（二）CE 应用规范

• 禁忌：明确 / 高度怀疑肠道狭窄（胶囊滞留风险）。
• 术前准备：检查前 1 天聚乙二醇 25 mL/kg清洁肠道，吞胶囊前西甲硅油改善视野。
• 适用年龄：≥2 岁可吞咽；<2 岁 / 体重 < 8 kg可经胃镜放置胶囊。
• 评分：Lewis 评分（<135 正常，135–790 轻度，>790 中重度）。

（三）实践要点

• CE 前必须用MRE / 探路胶囊排除狭窄；狭窄者禁用 CE。
• CE 定位病变，指导经口 / 经肛 BAE活检或治疗。

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五、治疗性内镜核心推荐（狭窄管理）

（一）内镜下球囊扩张指征（EL3，RGC）

• 严格适应证：单发、短段（≤4 cm）、纤维性狭窄、内镜可到达、无深溃疡 / 瘘管 / 脓肿。
• 首选：CD回盲部 / 吻合口狭窄、UC结肠短段狭窄。

（二）禁忌与注意事项

• 禁忌：多发狭窄、长段（>4 cm）、活动性炎症、瘘管 / 脓肿（穿孔风险高）。
• 术前评估：MRE / 小肠超声明确狭窄长度、数量、性质（炎性 vs 纤维性）。
• 不推荐：扩张时病灶内注射激素 / 生物制剂（证据不足）。

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六、癌症监测核心推荐（UC 长期管理）

（一）启动时间

• 标准：儿童 UC发病 10 年后开始监测（EL5，RGC）。
• 提前（8 年）：>16 岁 + 任一高危因素：广泛性结肠炎、持续活动、一级亲属 < 50 岁结肠癌。
• PSC 合并 UC：诊断 PSC 后立即启动监测。

（二）监测规范

• 时机：疾病静止期进行，减少不典型增生假阳性。
• 方案：全结肠镜 +多部位靶向 + 随机活检（每 10 cm 1 块，至少 32 块）。
• 周期：根据风险分层1–3 年一次；低风险可3 年，高风险1 年。

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七、指南核心要点速记

1. 诊断金标准：EGD + 回结肠镜 + 全消化道多点活检（每部位≥2 块），非急诊强制执行。
2. 监测核心：治疗调整前必内镜；CD 临床缓解必查，UC 仅钙卫蛋白升高时查；SES-CD/Mayo 评分评估愈合。
3. 小肠策略：MRE 查结构 / 狭窄，CE 查黏膜病变，无狭窄时 CE 优先；狭窄者禁用 CE。
4. 治疗性内镜：短段（≤4 cm）、单发、纤维性狭窄可行球囊扩张；炎症 / 瘘管 / 脓肿禁忌。
5. 癌症监测：UC发病 10 年启动；>16 岁 + 高危提前至 8 年；静止期检查、多点活检。

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八、与成人指南对比（儿童 vs 成人）

• 诊断：儿童强制 EGD + 回结肠镜；成人可根据情况简化。
• 活检：儿童肉眼正常黏膜必活检；成人仅病变部位活检。
• 小肠：儿童MRE+CE 联合更普遍；成人可单一选择。
• 监测：儿童更关注麻醉风险，避免过度检查；成人监测更频繁。
• 癌症：儿童 UC10 年启动；成人8–10 年启动。