《2019 年国际共识声明：远端胆管狭窄的内镜管理》解读

一、共识核心背景与定位

（一）制定背景

• 远端胆管狭窄（DBS）病因复杂，恶性（胰腺癌、胆管癌、壶腹癌） 与良性（医源性损伤、慢性胰腺炎、胆管结石、自身免疫性胆管炎） 病变均可导致，临床鉴别与治疗策略差异大。
• 内镜（ERCP/EUS）是 DBS 诊疗核心手段，但既往缺乏统一的诊断流程、引流方案、良恶性狭窄分层治疗标准，亚洲地区实践差异显著。
• 本共识基于 Medline、Cochrane、Embase 数据库文献，聚焦亚洲人群特点，形成可落地的内镜管理路径。

（二）核心创新

1. 统一解剖定义：明确 DBS 为肝外胆管远端 1/2，区别于肝门部狭窄，指导内镜操作路径。
2. 诊断流程标准化：建立影像学→EUS→ERCP的阶梯诊断路径，明确组织学获取时机。
3. 良恶性狭窄分层治疗：恶性以金属支架为主，良性以扩张 + 塑料支架为核心，区分短期引流与长期维持策略。
4. 并发症管理精细化：针对复发性梗阻、胰腺炎、出血、胆管炎提出阶梯处理方案。

二、远端胆管狭窄（DBS）诊断流程（共识核心）

（一）诊断原则

（二）阶梯诊断路径（Statement 1–5）

1. 第一步：无创影像学评估（Statement 2）
    
   • 必做：增强 CT/MRI+MRCP，明确狭窄部位、长度、形态、有无肿块、淋巴结转移及胆道扩张程度，评估恶性病变可切除性。
   • 关键：恶性狭窄多表现为不规则、偏心、突然截断、管壁增厚强化；良性狭窄多为对称、渐进性、光滑。
    
2. 第二步：EUS 评估（Statement 3）
    
   • 适用：影像学提示肿块、怀疑恶性、需组织学确诊、评估血管侵犯与淋巴结转移。
   • 核心价值：EUS-FNA 对胰腺癌 / 壶腹癌诊断准确率 > 90%，可发现 CT/MRI 阴性的微小病灶；EUS 可评估狭窄深度与周围结构关系。
    
3. 第三步：ERCP 诊断与治疗（Statement 4）
    
   • 黄疸患者：ERCP 为一线，同步完成胆道造影、组织取样（刷检 / 活检）、引流。
   • 非黄疸患者：先 EUS-FNA 确诊，再行 ERCP 治疗，避免不必要的内镜操作。
    
4. 组织学获取策略（Statement 5）
    
   • 恶性怀疑：EUS-FNA 优先，准确率高于 ERCP 刷检；ERCP 失败或 EUS 无法穿刺时，行ERCP 下活检 / 刷检。
   • 良性怀疑：无需常规组织学，结合影像学与临床病史判断。
    

（三）良恶性狭窄鉴别要点

三、内镜下胆道引流核心推荐（Statement 6–9）

（一）引流原则

• 恶性 DBS：解除梗阻、改善生活质量、延长生存，首选自膨式金属支架（SEMS）。
• 良性 DBS：恢复胆道通畅、预防复发、避免长期支架依赖，首选球囊 / 探条扩张 + 塑料支架。
• 急诊梗阻（胆管炎 / 重度黄疸）：紧急 ERCP 引流，首选鼻胆管引流（ENBD） 或塑料支架，快速减压。

（二）支架选择与置入策略

1. 恶性 DBS 引流（Statement 7）
    
   • 首选：全覆膜 / 半覆膜 SEMS（直径 10 mm，长度 6–10 cm），通畅期 6–12 个月，优于塑料支架（通畅期 3–6 个月）。
   • 不推荐：裸金属支架（易肿瘤向内生长，再梗阻率高）。
   • 操作要点：支架完全覆盖狭窄段，两端超出狭窄≥1 cm；避免支架移位，必要时联合扩张。
    
2. 良性 DBS 引流（Statement 8）
    
   • 首选：球囊扩张（10–12 mm）+ 多根塑料支架（7–10 Fr，2–4 根），留置 3–6 个月后取出，复发率 < 30%。
   • 备选：全覆膜 SEMS，留置 3–6 个月后取出，避免长期置入导致组织增生。
   • 禁忌：裸金属支架（永久置入，取出困难，易致再狭窄）。
    
3. 急诊引流（Statement 9）
    
   • 胆管炎 / 败血症：ENBD 优先，引流快速、便于冲洗与造影；病情稳定后更换为塑料 / 金属支架。
   • 重度黄疸（TBIL>300 μmol/L）：一期塑料支架引流，快速降黄，避免肾功能损伤。
    

四、良恶性 DBS 内镜治疗策略（Statement 10–15）

（一）恶性 DBS 治疗（Statement 10–12）

1. 可切除恶性肿瘤
    
   • 术前：短期 SEMS 引流（2–4 周），改善黄疸与肝功能，降低手术风险；不推荐术前长期支架置入（增加感染与手术难度）。
   • 术后：无需常规支架，仅吻合口狭窄时行内镜扩张 / 支架治疗。
    
2. 不可切除 / 晚期恶性肿瘤
    
   • 一线：SEMS 置入，首选全覆膜 SEMS，通畅期更长、再梗阻率更低。
   • 再梗阻处理：内镜下再次扩张 + 支架置入（支架内支架），或EUS 引导下胆道引流（EUS-BD） 作为补救方案。
   • 联合治疗：可联合光动力治疗（PDT）、射频消融（RFA），延长支架通畅期（弱推荐，低证据）。
    

（二）良性 DBS 治疗（Statement 13–15）

1. 核心策略：扩张为主、支架为辅、长期随访，目标是去除病因、恢复胆道生理通畅。
    
2. 治疗方案
    
   • 初始治疗：球囊扩张（10–12 mm，持续 1–2 min）+ 多根塑料支架（2–4 根），留置 3–6 个月；取出后评估，通畅则随访，狭窄复发则重复治疗。
   • 难治性良性狭窄（扩张 + 支架 3 次仍复发）：全覆膜 SEMS 置入 6–12 个月，或手术治疗（胆肠吻合）。
   • 病因治疗：结石所致者取石 + 扩张；慢性胰腺炎所致者扩张 + 支架 + 胰管引流；自身免疫性者激素治疗 + 内镜干预。
    
3. 随访：取出支架后每 3–6 个月复查肝功能 + MRCP，持续 1–2 年，早期发现复发。
    

五、并发症与复发性梗阻管理（Statement 16–19）

（一）复发性胆道梗阻（Statement 16–17）

1. 恶性再梗阻
    
   • 首选：内镜下再次扩张 + 支架内支架置入，或更换更长 SEMS。
   • 补救：EUS-BD（超声引导下经胃 / 十二指肠穿刺胆道，置入支架），成功率 > 90%，适用于 ERCP 失败患者。
    
2. 良性再梗阻
    
   • 首选：重复球囊扩张 + 塑料支架，增加支架数量或更换为全覆膜 SEMS。
   • 手术指征：≥3 次内镜治疗失败、症状反复、肝功能持续异常。
    

（二）其他并发症管理（Statement 18–19）

1. ERCP 术后胰腺炎（PEP）
    
   • 预防：术前直肠 NSAIDs（双氯芬酸 100 mg），高危患者（胰管造影 / 反复插管）放置胰管支架。
   • 治疗：禁食、补液、抑酸、镇痛，重度者 ICU 监护。
    
2. 出血 / 穿孔
    
   • 出血：内镜下肾上腺素注射 + APC / 电凝，难治性出血行介入栓塞。
   • 穿孔：小穿孔保守治疗（禁食、抗生素、胃肠减压）；大穿孔立即外科手术。
    
3. 胆管炎
    
   • 预防：充分引流，避免胆道淤积；高危患者（免疫低下、引流不全）预防性使用抗生素。
   • 治疗：广谱抗生素 + 急诊内镜引流（ENBD / 塑料支架）。
    

六、共识核心要点速记

1. 诊断路径：CT/MRCP→EUS-FNA→ERCP，组织学确诊恶性，影像学 + 临床判断良性。
2. 引流选择：恶性→全覆膜 SEMS；良性→扩张 + 多根塑料支架；急诊→ENBD。
3. 恶性治疗：可切除者短期 SEMS 术前引流；不可切除者SEMS + 补救 EUS-BD。
4. 良性治疗：扩张 + 支架 3–6 个月，难治者全覆膜 SEMS或手术，长期随访。
5. 并发症：PEP 预防用NSAIDs + 胰管支架；再梗阻首选内镜补救，失败用EUS-BD。

七、临床实践落地建议

• 术前评估：完善增强 CT/MRCP+EUS，明确良恶性与可切除性，避免盲目 ERCP。
• 操作规范：恶性狭窄SEMS 完全覆盖狭窄；良性狭窄充分扩张 + 多支架支撑，减少复发。
• 随访管理：良性狭窄取出支架后定期复查；恶性狭窄每 3 个月评估，及时处理再梗阻。