2019 年《欧洲胃肠内镜学会指南：ERCP 相关不良事件》解读

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一、指南核心背景与创新

（一）制定背景

• ERCP 是胆胰疾病一线微创手段，但不良事件发生率 5%–10%，其中术后胰腺炎（PEP） 最常见（4%–8%），出血、穿孔、胆管炎为严重致死性事件。
• 既往指南缺乏统一不良事件定义、分层预防与标准化处理流程，临床实践差异大。
• 本指南系统梳理 1990–2018 年文献，首次将预防、危险因素、治疗整合为全流程管理体系。

（二）核心创新

1. 统一标准化定义：明确 PEP、出血、胆管炎、穿孔的诊断标准，消除临床判断差异。
2. 分层预防策略：按高危 / 中危 / 低危分层，PEP 预防形成药物 + 器械双路径。
3. 强推荐落地性强：术前直肠 NSAIDs、选择性胰管支架、不常规预防性抗生素等推荐直接指导临床。
4. 治疗路径清晰：各不良事件从保守到内镜 / 外科的阶梯处理方案明确ESGE。

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二、ERCP 相关不良事件标准化定义（指南核心）

（一）术后胰腺炎（PEP）

• 定义：ERCP 术后 **>24 小时出现新发 / 加重腹痛 **，且淀粉酶 / 脂肪酶 > 3 倍上限，需住院或延长住院时间。
• 严重度：
  • 轻度：仅酶学升高，无器官衰竭，住院≤3 天。
  • 中度：需补液 / 镇痛，住院 4–10 天。
  • 重度：器官衰竭（呼吸 / 循环 / 肾）、坏死、感染，住院 > 10 天或死亡。
   

（二）括约肌切开术后出血

• 定义：术后出现呕血 / 黑便，或血红蛋白下降 > 2 g/dL，需输血 / 内镜止血。
• 分型：即刻出血（术中 / 术后 24h 内）、迟发出血（术后 24h–2 周）。

（三）术后胆管炎

• 定义：术后 **>24 小时体温>38℃，伴黄疸 / 腹痛 / 白细胞升高 **，影像学提示胆道梗阻 / 感染。

（四）穿孔

• 定义：影像学（CT / 平片）证实胃肠道外气体 / 造影剂外溢，或术中见肠壁全层损伤。
• 分型：乳头周围穿孔、胆管 / 胰管穿孔、肠道穿孔。

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三、核心不良事件危险因素（指南分层依据）

（一）PEP 高危因素（满足 1 项明确 / 2 项可能即为高危）

• 患者因素：年轻女性、Oddi 括约肌功能障碍、既往 PEP 史、无胆总管结石、胆红素正常。
• 操作因素：胰管导丝误入 / 造影、双导丝插管、反复插管 > 5 次、乳头预切开、胆管球囊扩张、无胆道引流。

（二）出血高危因素（满足 1 项即为高危）

• 抗凝 / 抗血小板药物、血小板 < 50×10⁹/L、肝硬化、终末期肾病透析、术中出血、术者经验不足。

（三）胆管炎高危因素

• 预期胆道引流不全（肝门部梗阻、原发性硬化性胆管炎）、胆道镜检查、严重免疫低下。

（四）穿孔高危因素

• 既往腹部手术致解剖改变、乳头病变、括约肌切开、胆管狭窄扩张、Oddi 括约肌功能障碍、乳头预切开。

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四、预防核心推荐（GRADE 分级，强 / 弱推荐 + 证据质量）

（一）PEP 预防（重中之重）

1. 术前直肠 NSAIDs（强推荐，中证据）
    
   • 所有无禁忌患者，术前即刻直肠给予双氯芬酸 / 吲哚美辛 100 mg，显著降低 PEP 发生率（30%–50%）。
   • 禁忌：活动性溃疡、严重肾衰、出血倾向、阿司匹林过敏。
    
2. 选择性胰管支架（强推荐，中证据）
    
   • 高危患者（胰管误入 / 造影、双导丝插管）常规放置 5–7 Fr 胰管支架，留置 24–72 小时取出，PEP 风险降低 60% 以上。
   • 中低危患者不常规放置。
    
3. 其他预防（弱推荐，低证据）
    
   • 不推荐常规术前生长抑素 / 奥曲肽、术后补液、蛋白酶抑制剂。
   • 避免反复胰管造影，优先胆道插管。
    

（二）出血预防

1. 术前评估：高危患者术前 7 天停用抗凝药（华法林），桥接低分子肝素；血小板≥50×10⁹/L方可手术。
2. 操作优化：避免大切口、过度电凝；首选 Endocut 模式，减少热损伤；弥漫性病变分次治疗。
3. 不常规术前凝血检查：非抗凝、非黄疸患者无需常规凝血筛查（弱推荐，低证据）ESGE。

（三）胆管炎预防

1. 不常规预防性抗生素（强推荐，中证据）
   • 仅高危患者（引流不全、免疫低下、胆道镜）术前预防性使用抗生素（弱推荐，中证据）ESGE。
    
2. 操作要点：确保充分胆道引流，避免残余结石 / 梗阻；胆道镜检查后常规冲洗。

（四）穿孔预防

• 熟悉解剖，避免暴力插管；乳头预切开谨慎使用；胆管扩张选小口径球囊，缓慢扩张。

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五、治疗核心推荐（阶梯式处理）

（一）PEP 治疗

1. 轻度 / 中度：禁食、静脉补液、镇痛、抑酸、监测酶学与器官功能，不推荐补救性胰管支架（弱推荐，低证据）ESGE。
2. 重度：ICU 监护、器官支持、抗感染（坏死感染）、必要时经皮 / 内镜引流，外科手术仅用于难治性坏死 / 感染。

（二）出血治疗

1. 即刻出血：内镜下肾上腺素注射 + APC / 电凝联合止血，成功率 > 90%。
2. 迟发出血：首选重复内镜止血；难治性出血可临时放置全覆膜胆道金属支架压迫止血（弱推荐，低证据）ESGE。
3. 保守无效：介入栓塞（胃十二指肠动脉）或外科手术。

（三）胆管炎治疗

1. 初始：广谱抗生素（覆盖革兰氏阴性菌 + 厌氧菌）、补液、镇痛。
2. 保守无效：24–48 小时内复查 ERCP，取胆汁培养，充分引流（支架 / 鼻胆管）（弱推荐，低证据）ESGE。

（四）穿孔治疗

1. 小穿孔 / 乳头周围：禁食、胃肠减压、静脉抗生素、密切观察，多数保守治愈。
2. 大穿孔 / 肠道穿孔：立即外科手术（修补 / 造口），避免延迟。

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六、指南核心要点速记

1. PEP 预防金标准：术前直肠 NSAIDs + 高危患者胰管支架，强推荐、中证据。
2. 抗生素原则：不常规预防，仅高危患者使用。
3. 出血管理：内镜联合止血为首选，难治性出血可用覆膜支架压迫。
4. 穿孔处理：小穿孔保守，大穿孔立即外科。
5. 操作核心：减少胰管刺激、确保胆道引流、轻柔操作、避免过度电凝。

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七、与国内指南对比（ESGE vs 中国 ERCP 指南 2018）

• 共识：PEP 预防以 NSAIDs + 胰管支架为主，出血 / 穿孔处理原则一致。
• 差异：ESGE不常规术前凝血检查、不常规预防性抗生素；中国指南更强调术前评估与个体化预防。