《2019 年国际共识组指南：非静脉曲张性上消化道出血的管理》更新内容解读
该指南由国际共识组（ICUGBCG）发布，是对 2010 版的全面更新，基于 GRADE 分级，在风险评估、液体复苏、内镜时机与技术、PPI 方案、抗栓管理、二级预防六大核心领域提出循证建议，以下为关键更新与临床要点。
一、指南核心背景
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发布时间：2019 年 10 月，发表于Annals of Internal Medicine
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定位：全球 NVUGIB 管理的权威循证指南，覆盖成人急性 / 慢性非静脉曲张性上消化道出血
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更新原则：强化风险分层、精准内镜、个体化 PPI、抗栓平衡、二级预防五大策略
二、核心更新要点（对比 2010 版）
（一）风险评估：简化分层，明确极低危标准
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首选评分：Glasgow-Blatchford Score（GBS），弃用 AIMS65用于极低危筛选
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极低危界定（强推荐）：GBS ≤ 1 → 再出血 / 死亡风险极低，可门诊管理、无需住院PMC
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高危界定：GBS ≥ 12 或 血流动力学不稳定 → 需紧急复苏 + 24h 内急诊内镜
（二）液体复苏与输血：个体化阈值，限制性输血
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输血阈值（有条件推荐）
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无心血管病：Hb < 80 g/L（较 2010 版 70 g/L 上调）PMC
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合并心血管病：Hb < 90–100 g/L（更高阈值）PMC
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大出血 / 休克：先扩容，再输血，维持Hb 70–90 g/L
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液体策略：先晶体（生理盐水 / 林格），后胶体；避免过量输液（增加再出血风险）
（三）内镜管理：时机、技术、止血粉定位
1. 内镜时机（强推荐）
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所有急性 NVUGIB：就诊后 24h 内完成内镜（血流动力学稳定者）PMC
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血流动力学不稳定 / 持续出血：紧急内镜（<6h）
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抗凝 / 抗血小板患者：不延迟内镜
2. 内镜前处理（有条件推荐）
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内镜前30–120min静注红霉素 250mg → 改善视野、提高病灶检出率
3. 高危病灶（Forrest Ⅰa/Ⅰb/Ⅱa）治疗（强推荐）
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首选方案：热凝（APC / 热探头）+ 注射硬化剂 / 肾上腺素 → 联合治疗再出血率更低
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金属夹：推荐用于溃疡基底血管显露，安全、穿孔风险低PMC
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TC-325 止血粉：仅作为临时过渡，不可单独用于根治性止血PMC
4. 低危病灶（Forrest Ⅱb/Ⅱc/Ⅲ）
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单纯清洁溃疡 / 血凝块附着：无需内镜治疗，药物 + 随访即可
（四）药物治疗：PPI 方案精细化，全程管理
1. 高风险溃疡（内镜成功止血后，强推荐）
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静脉阶段（3 天）：大剂量 PPI（80mg 静推负荷量 + 8mg/h 持续输注 72h）→ 显著降低再出血 / 死亡率
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口服阶段（有条件推荐）：3 天后口服 PPI bid×14 天，随后qd 维持，总疗程依病因（溃疡 / 糜烂 / 肿瘤）而定
2. 其他药物
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不推荐：H2 受体拮抗剂、生长抑素（非静脉曲张出血无效）
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止血药：血凝酶 / 去甲肾上腺素局部冲洗仅作辅助
（五）抗栓药物管理：出血与血栓的平衡（核心更新）
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出血急性期：暂停抗血小板 / 抗凝药（除非极高血栓风险，如 ACS、机械瓣）
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重启时机（有条件推荐）
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阿司匹林（二级预防）：止血成功后 24–72h 内尽早重启（降低心血管死亡）
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双联抗血小板（DAPT）：先重启阿司匹林，7–14 天后评估加用 P2Y12 抑制剂
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抗凝药（华法林 / DOACs）：出血停止后 7–14 天重启，避免桥接肝素（增加再出血）
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预防策略：既往溃疡出血需长期抗栓者，全程 PPI 预防（强推荐）PMC
（六）二级预防：病因根治 + 长期管理
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幽门螺杆菌（Hp）阳性：根除治疗（铋剂四联，14 天）→ 显著降低溃疡复发 / 再出血
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NSAIDs 相关出血：停用 NSAIDs；必须使用者，换用选择性 COX-2 抑制剂 + PPI
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长期 PPI 维持：高危患者（多次出血、大溃疡、Hp 阴性）→ PPI qd 长期维持
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肿瘤 / 血管畸形：针对性治疗（手术 / 内镜 / 介入）+ 定期随访
三、临床路径速记（2019 版核心流程）
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急诊评估：GBS 评分 → 极低危（≤1）门诊；高危（≥12）紧急复苏
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复苏：限制性输血（Hb 80g/L 阈值）+ 液体管理
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内镜：24h 内完成；高危病灶→热凝 + 注射 + 夹闭；止血粉仅临时用
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PPI：3 天大剂量静脉 → 14 天 bid 口服 → qd 维持
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抗栓：暂停→尽早重启阿司匹林；抗凝药延迟重启
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预防：Hp 根除、停用 NSAIDs、长期 PPI、定期复查
四、与 2010 版关键差异对比表
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领域 |
2010 版 |
2019 版更新 |
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风险评分 |
GBS 与 AIMS65 均可用 |
仅推荐 GBS，弃用 AIMS65 筛选极低危 |
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输血阈值 |
Hb < 70 g/L |
无心血管病：Hb < 80 g/L；合并症：<90–100 g/L |
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内镜时机 |
12–24h |
所有患者 24h 内；不稳定者紧急内镜 |
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PPI 方案 |
静脉 3 天 + 口服 |
静脉 3 天 + 口服 bid×14 天 + qd 维持 |
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止血粉 |
未提及 |
TC-325 仅临时过渡，不可单用 |
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抗栓重启 |
无明确建议 |
阿司匹林 24–72h 重启；抗凝 7–14 天重启 |
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极低危管理 |
建议住院 |
GBS ≤1 可门诊，无需住院 |
五、临床实践要点
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GBS ≤1：直接门诊处理，避免过度医疗
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内镜 24h 内：稳定患者无需抢 6h，不增加死亡率
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PPI 全程管理：静脉 + 口服阶梯，不可中断
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抗栓平衡：阿司匹林早重启，抗凝药谨慎重启，全程 PPI 保护