下消化道出血诊治指南（2020）精要

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一、核心定义与适用范围

1. 定义

• 下消化道出血（LGIB）：Treitz 韧带以远（小肠 + 结直肠）出血，占消化道出血 20%~30%。
• 小肠出血：胃镜 + 结肠镜阴性的持续 / 复发出血，分显性（黑便 / 便血）与隐性（缺铁性贫血 + 便潜血阳性）。
• 结直肠出血：以鲜红色 / 暗红色便血为核心，可伴循环衰竭。

2. 适用对象

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二、初步评估与危险分层（强推荐）

1. 评估流程（就诊立即完成）

• 病史：便血性状 / 量 / 时长、腹痛、体重下降、用药史（NSAIDs / 抗栓药）、既往出血 / 手术 / 放疗史。
• 查体：生命体征、腹部压痛 / 包块、肛门指诊（必做）。
• 实验室：血常规、血型、凝血、肝肾功能、肿瘤标志物、便潜血。
• 关键排除：便血患者先做胃镜排除上消化道出血（15% 假 LGIB 源于上消化道）。

2. 危险分层（预后判断）

• 休克指数（心率 / 收缩压）：判断失血量。
• 高危因素：血流动力学不稳定、持续出血、年龄 > 60 岁、多合并症、肾衰、重度贫血。
• 输血指征：Hb<70 g/L；大出血 / 心血管病 / 无法快速止血者，维持 Hb≥90 g/L。

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三、小肠出血诊断（胃镜 + 结肠镜阴性必查）

1. 常见病因

• <40 岁：克罗恩病、肿瘤、Meckel 憩室、Dieulafoy 病、息肉综合征。

• 40 岁：血管畸形、Dieulafoy 病、NSAIDs 溃疡、肿瘤、缺血性肠病。

   

   

2. 诊断路径（强推荐）

1. 胶囊内镜（首选）：出血停止后72h 内（≤2 周）；聚乙二醇 + 二甲硅油肠道准备；诊断率 38%~83%；禁忌：梗阻 / 狭窄 / 瘘管。
2. 小肠镜（DBE/SBE）：胶囊内镜阳性 / 禁忌 / 需治疗时；经口 + 经肛对接；诊断率 60%~80%；可活检 + 治疗。
3. 影像学：CTA/CTE（首选，活动性出血≥0.3 mL/min）；DSA（≥0.5 mL/min，定位 + 栓塞）；核素显像（0.1~0.5 mL/min，初筛）。

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四、结直肠出血诊断（核心：结肠镜）

1. 常见病因

• 肿瘤、缺血性肠炎、憩室病、感染性肠炎、息肉术后出血、抗栓药相关出血。
• 少见：血管畸形、放射性肠炎、直肠静脉曲张。

2. 诊断路径（强推荐）

1. 结肠镜（金标准）：
   • 时机：活动性出血 24~48h 内急诊肠镜；稳定者择期（出血停止 + 肠道准备）。
   • 准备：聚乙二醇；紧急时灌肠替代；需冲洗积血、达回肠末端。
    
2. 影像学：增强 CT/CTA（定位 + 病因）；核素显像（慢性出血初筛）。

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五、治疗（阶梯式：支持→药物→内镜→介入→手术）

1. 支持治疗（基础，强推荐）

• 复苏优先：血流动力学不稳定者深静脉置管；扩容：先晶后胶、先盐后糖、先快后慢、见尿补钾。
• 输血：按指征执行；血管活性药（多巴胺 / 间羟胺）仅用于血压极低、容量补足后。
• 多学科协作：消化 + 内镜 + 重症 + 影像 + 外科。

2. 药物治疗

• 小肠出血：生长抑素 / 奥曲肽（血管畸形 / 蓝色橡皮疱痣综合征）；沙利度胺（难治性血管畸形，致畸禁忌）。
• 结直肠出血：生长抑素、垂体后叶素、血凝酶、去甲肾上腺素（局部）；无特效止血药，仅辅助。
• 抗栓药管理：出血时暂停；止血成功后尽早恢复阿司匹林（二级预防）；DOACs / 华法林需多学科评估。

3. 内镜治疗（首选，强推荐）

（1）小肠出血

• 金属夹：溃疡 / Dieulafoy 病活动性出血。
• APC：血管畸形；功率 30~45 W、氩气流速 1 L/min，右半结肠慎用。
• 黏膜下注射：1:10000 肾上腺素（临时止血，需联合其他方法）。

（2）结直肠出血（按病因选择）

• 憩室出血：金属夹首选（安全、无穿孔风险）；可 “拉链式” 封闭憩室开口。
• 血管畸形：APC 首选（非接触、高效）。
• 息肉术后出血：金属夹 / APC + 肾上腺素注射；OTSC 用于难治性出血。
• 活动性出血：喷射 / 渗血、血管显露、血凝块附着→必须内镜止血。

4. 介入治疗（内镜失败 / 无法内镜）

• 指征：活动性出血、血流动力学不稳定、内镜阴性 / 失败。
• 方法：DSA + 栓塞（明胶海绵 / 弹簧圈）；术前CTA 定位。
• 并发症：肠缺血、肾损伤、血肿。

5. 外科治疗（最后手段）

• 指征：内镜 + 介入失败、持续大出血、穿孔、梗阻、肿瘤、反复出血影响生命质量。
• 原则：术前定位（避免盲切）；术中内镜辅助定位 + 止血；急诊手术死亡率高，严格把握。

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六、关键推荐意见（28 条核心）

1. 诊断类（强推荐）

1. 便血先做胃镜排除上消化道出血。
2. 胃镜 + 结肠镜阴性→必查小肠（胶囊内镜优先）。
3. 胶囊内镜最佳时机：出血停止后72h 内（≤2 周）。
4. 结直肠活动性出血→24~48h 内急诊结肠镜。
5. 小肠镜：胶囊内镜阳性 / 禁忌 / 需治疗时；DBE/SBE 等效。

2. 治疗类（强推荐）

1. 大出血→深静脉置管 + 规范扩容 + 多学科协作。
2. 内镜下活动性出血→立即止血（金属夹 / APC / 注射）。
3. 憩室出血→金属夹；血管畸形→APC。
4. 内镜失败→介入栓塞；介入失败→手术。
5. 抗栓药：出血时暂停；止血后尽早恢复阿司匹林（二级预防）。

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七、随访与预防

1. 随访

• 病因明确 + 止血成功：3~6 个月复查内镜 / CT；肿瘤 / 息肉术后定期监测。
• 不明原因出血：每 3 个月评估贫血 + 便潜血；必要时重复胶囊内镜 / 小肠镜。

2. 预防

• 停用 NSAIDs、慎用抗栓药（需评估获益风险）。
• 憩室 / 血管畸形患者：避免便秘、腹压增高；定期内镜复查。
• 肿瘤 / 息肉：早诊早治，降低出血与癌变风险。

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八、临床速记

1. 诊断：便血先胃镜；胃肠镜阴性→胶囊内镜→小肠镜；结直肠出血→急诊结肠镜。
2. 治疗：复苏→药物→内镜（憩室夹、畸形 APC）→介入→手术；抗栓药权衡风险。
3. 时机：胶囊内镜 72h 内；结肠镜 24~48h 内；大出血深静脉置管 + 快速扩容。
4. 关键：定位优先、内镜首选、多学科协作、抗栓药个体化管理。