酒精性肝病基层诊疗指南（2019 年）精要

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一、核心定义与流行病学

1. 定义

2. 饮酒量阈值（诊断必备）

• 长期饮酒：男性≥40 g/d、女性≥20 g/d，饮酒史 **>5 年 **；
• 短期大量饮酒：2 周内 > 80 g/d；
• 乙醇换算公式：乙醇量（g）= 饮酒量（ml）× 酒精度（%）×0.8。

3. 流行病学

• 我国 ALD 患病率0.50%~8.55%，40~49 岁人群最高（11.6%）；
• 酒精是继病毒性肝炎后第二大肝损伤病因，女性更易感、进展更快。

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二、发病机制与危险因素

1. 核心机制

• 酒精代谢产生乙醛、活性氧，损伤肝细胞、激活炎症与肝星状细胞，导致脂肪变、炎症、纤维化。

2. 危险因素

• 饮酒：量越大、年限越长、空腹饮酒风险越高；
• 性别：女性更易感（胃 ADH 低、雌激素影响）；
• 其他：肥胖、乙肝 / 丙肝感染、营养不良、遗传易感。

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三、临床表现与临床分型

1. 临床表现（非特异性）

• 轻症 / 脂肪肝：无症状，或乏力、右上腹隐痛、食欲减退；
• 酒精性肝炎：乏力、纳差、恶心、黄疸、发热、肝区痛，重症可伴肝性脑病、凝血障碍；
• 肝硬化：腹水、蜘蛛痣、肝掌、脾大、食管胃底静脉曲张、肝性脑病。

2. 临床分型（基层核心）

1. 轻症 ALD：生化 / 影像基本正常；
2. 酒精性脂肪肝：影像提示脂肪肝，转氨酶轻度升高；
3. 酒精性肝炎（ASH）：转氨酶显著升高、AST/ALT>2、GGT/MCV 升高，伴黄疸 / 发热；
4. 酒精性肝纤维化：无特异症状，需结合纤维化指标 / 硬度；
5. 酒精性肝硬化：门脉高压 + 肝功能失代偿表现。

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四、诊断标准（基层可操作）

1. 必备条件

• 长期 / 短期大量饮酒史；
• 排除病毒性肝炎、药物性肝损伤、自身免疫性肝病、非酒精性脂肪肝。

2. 实验室检查（核心指标）

• AST/ALT>2（ALD 特征，病毒性肝炎多 < 1）；
• GGT、MCV、TBil、PT升高；
• 禁酒后4 周内指标明显下降（GGT 恢复慢）。

3. 影像学检查（基层首选超声）

• 超声：肝回声增强、远场衰减、管道不清（弥漫性脂肪肝）；
• CT：肝 / 脾 CT 比值 **≤1.0**（轻度 0.7~1.0，中度 0.5~0.7，重度≤0.5）；
• 瞬时弹性成像（LSM）：评估肝纤维化，>12.0 kPa提示肝硬化。

4. 诊断流程

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五、鉴别诊断（基层关键）

• 非酒精性脂肪肝：无饮酒史，多伴肥胖 / 糖尿病 / 高血脂；
• 病毒性肝炎：病毒标志物阳性，ALT>AST；
• 药物性肝损伤：有服药史，无长期饮酒史；
• 自身免疫性肝病：自身抗体阳性，肝外表现（关节痛、皮疹）。

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六、严重程度评估（基层必备）

1. Maddrey 判别函数（重症 ASH）

• 公式：4.6×PT 延长秒数 + TBil（mg/dl）；
• ≥32：重症 ASH，28 天死亡率高，需激素评估。

2. Child-Pugh 分级、MELD 评分

• 评估肝硬化失代偿与预后，指导转诊与治疗。

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七、治疗原则与分层方案（核心）

1. 根本治疗：戒酒（所有阶段首选）

• 完全戒酒，避免任何含酒精饮品；
• 戒断症状：苯二氮䓬类（如地西泮）控制震颤、谵妄；
• 酒精依赖：纳曲酮、阿坎酸、巴氯芬（进展期 ALD 优先巴氯芬）辅助防复饮。

2. 营养支持（贯穿全程）

• 热量：35~40 kcal/（kg·d），蛋白质1.2~1.5 g/（kg·d）；
• 饮食：高蛋白、高维生素、低脂、易消化，避免粗糙 / 刺激性食物；
• 不能进食者：** 肠内营养（鼻饲）** 优先，优于肠外营养。

3. 药物治疗（分层使用）

（1）保肝抗炎（轻中度 ALD / 脂肪肝）

• 多烯磷脂酰胆碱：修复肝细胞膜，首选；
• 甘草酸制剂（甘草酸二铵、异甘草酸镁）：抗炎，重症可用；
• 水飞蓟素：抗氧化，轻症长期用；
• S - 腺苷蛋氨酸、美他多辛：改善胆汁淤积、加速酒精清除。

（2）重症 ASH（Maddrey≥32，无感染）

• 糖皮质激素（泼尼松龙 40 mg/d，28 天）：改善 28 天生存率，感染 / 消化道出血禁用；
• N - 乙酰半胱氨酸：联合激素，减少肝肾综合征与感染；
• 己酮可可碱：证据不足，不推荐常规使用。

（3）抗纤维化

• 无特效药物，戒酒 + 营养 + 保肝为基础，可试用扶正化瘀、安络化纤等中成药（证据有限）。

4. 并发症治疗（肝硬化阶段）

• 腹水：限钠、利尿（螺内酯 + 呋塞米）、白蛋白；
• 食管胃底静脉曲张：β 受体阻滞剂（普萘洛尔）、内镜治疗；
• 肝性脑病：乳果糖、利福昔明，限制蛋白；
• 自发性腹膜炎：三代头孢 + 甲硝唑抗感染。

5. 肝移植

• 终末期肝硬化 / 肝衰竭唯一根治方法；
• 要求术前戒酒 3~6 个月，无其他脏器严重酒精损害。

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八、转诊指征（基层必须掌握）

1. 诊断不明的肝功能异常；
2. 轻中度 ALD 经4 周规范治疗无效；
3. 进展至肝纤维化、肝硬化，或重症 ASH（Maddrey≥32）；
4. 出现肝衰竭、上消化道大出血、严重感染、肝性脑病等并发症。

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九、预防与健康教育（基层重点）

1. 一级预防（健康人群）

• 宣教过量饮酒危害，男性饮酒 **<25 g/d**、女性 **<15 g/d**，孕妇 / 青少年禁酒；
• 筛查高危人群（长期饮酒、肥胖、乙肝 / 丙肝）。

2. 二级预防（ALD 患者）

• 强制完全戒酒，定期复查肝功能、超声、LSM；
• 营养干预、控制体重、治疗合并症（乙肝 / 丙肝、糖尿病）。

3. 三级预防（肝硬化患者）

• 管理并发症，预防出血、感染、肝性脑病，评估肝移植。

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十、基层临床决策速记

1. 饮酒史 +AST/ALT>2、GGT/MCV 升高+ 影像脂肪肝→诊断 ALD；
2. 所有患者首要戒酒+ 营养支持 + 保肝；
3. 轻症：多烯磷脂酰胆碱 + 水飞蓟素，定期复查；
4. 中重度 ASH：甘草酸制剂 + S - 腺苷蛋氨酸，Maddrey≥32 评估激素；
5. 肝硬化：并发症管理 + 抗纤维化，及时转诊；
6. 戒酒 + 规范治疗，早期 ALD 可逆转，晚期延缓进展。