质子泵抑制剂临床应用指导原则（2020 版）

一、合理应用基本原则

1. 严格遵循适应证用药

口服 PPIs 核心适应证

注射用 PPIs 核心适应证

• 消化性溃疡、吻合口溃疡、反流性食管炎不能口服者
• 上消化道出血（非静脉曲张性）
• 应激性胃黏膜病变的预防与治疗
• 卓 - 艾综合征急性发作

2. 合理制订治疗方案

（1）品种与剂型选择

• 口服：首选，适用于轻中度、稳定期患者；常用奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑、雷贝拉唑、艾司奥美拉唑、艾普拉唑。
• 静脉：仅用于不能口服、重症（如大出血、严重应激）、卓 - 艾综合征急性发作，病情稳定后尽快转为口服。
• 品种差异：雷贝拉唑、艾司奥美拉唑抑酸起效更快、作用更持久；泮托拉唑药物相互作用更少，适合合并用药患者。

（2）用法用量（常规剂量）

• 口服：每日 1 次，早餐前 30 分钟服用（抑酸效果最佳）；
  • 常规：奥美拉唑 20mg、兰索拉唑 30mg、泮托拉唑 40mg、雷贝拉唑 20mg、艾司奥美拉唑 20mg、艾普拉唑 5mg；
  • 卓 - 艾综合征：剂量加倍，按需调整。
   
• 静脉：每日 1-2 次，奥美拉唑 40mg、泮托拉唑 40mg、兰索拉唑 30mg、艾司奥美拉唑 40mg；上消化道出血可首剂 80mg 静推，继以 8mg/h 维持。

（3）疗程（核心规范）

• 消化性溃疡：胃溃疡 6-8 周，十二指肠溃疡 4-6 周；
• GERD：反流性食管炎 8 周，维持治疗按需或长期（重度 / 复发者）；
• Hp 根除：10-14 天，四联方案；
• NSAIDs 相关溃疡：治疗 8 周，预防按需使用；
• 上消化道出血：出血停止后继续抑酸 3-5 天，再口服序贯；
• 卓 - 艾综合征：长期，以控制症状为目标。

（4）联合用药原则

• 不推荐常规联合 H2 受体拮抗剂（H2RA），仅夜间酸突破时短期联用；
• 与铋剂、抗生素联用（Hp 根除），需间隔时间；
• 避免与氯吡格雷、华法林、地高辛、铁剂、钙剂等无指征联用，警惕相互作用。

3. 特殊人群用药原则

（1）肝肾功能减退

• 肾功能不全：无需调整剂量（艾普拉唑慎用）；
• 肝功能不全：轻中度无需调整，重度减半或慎用（如奥美拉唑≤20mg / 日、泮托拉唑≤20mg / 日）。

（2）老年患者

• 优先选药物相互作用少的泮托拉唑、雷贝拉唑；
• 剂量常规起始，避免长期大剂量，监测骨质疏松、感染风险。

（3）儿童患者

• 仅用于明确酸相关性疾病，按体重计算剂量（奥美拉唑 0.6-1.0mg/kg/ 日）；
• 婴幼儿慎用，缺乏充分安全性数据。

（4）妊娠期 / 哺乳期

• 妊娠期：仅难治性、严重 GERD可使用，妊娠前 1 个月及孕早期避免使用；
• 哺乳期：不推荐，必须使用时暂停哺乳。

4. 监测不良反应

常见不良反应

• 胃肠道：腹泻、便秘、恶心、腹痛（多轻微，短期可耐受）；
• 神经系统：头痛、头晕、失眠；
• 其他：皮疹、维生素 B12 / 钙 / 铁吸收减少（长期）。

严重 / 长期用药风险（重点监测）

• 骨质疏松与骨折：长期（≥1 年）大剂量使用，增加髋 / 腕 / 脊柱骨折风险，老年患者需补钙 + 维生素 D；
• 肠道感染：胃内 pH 升高，致艰难梭菌、沙门菌感染风险增加，免疫低下者慎用；
• 胃底腺息肉：长期使用可发生，多为良性，停药后可消退；
• 维生素与矿物质缺乏：维生素 B12、钙、铁、镁吸收减少，长期用药需定期监测并补充；
• 药物相互作用：影响氯吡格雷（CYP2C19 代谢）、华法林、地高辛、他汀类等药效，需调整剂量或监测。

5. 关注药物相互作用

• CYP2C19 底物：奥美拉唑、艾司奥美拉唑、兰索拉唑抑制 CYP2C19，降低氯吡格雷抗血小板作用，联用需换用泮托拉唑 / 雷贝拉唑；
• 增加胃内 pH：影响铁剂、钙剂、维生素 B12、酮康唑、伊曲康唑吸收，需间隔 2 小时以上；
• 与华法林联用：增强抗凝作用，监测 INR；
• 与地高辛联用：增加地高辛血药浓度，监测血药浓度。

二、各类疾病治疗原则

1. 消化性溃疡

• 目标：愈合溃疡、缓解症状、预防复发；
• 方案：口服常规剂量，胃溃疡 8 周、十二指肠溃疡 4-6 周；Hp 阳性者先根除 Hp，再抑酸治疗；
• 预防：复发者低剂量维持（如奥美拉唑 10mg / 日），避免 NSAIDs、吸烟、饮酒。

2. 胃食管反流病（GERD）

• 反流性食管炎：口服常规剂量8 周，重度或复发者延长至 12 周，维持治疗按需或长期；
• 非糜烂性反流病：按需治疗（症状发作时服药），避免长期连续用药；
• Barrett 食管：长期抑酸（常规剂量），定期内镜监测。

3. 幽门螺杆菌（Hp）根除

• 方案：四联疗法（PPI + 铋剂 + 两种抗生素），疗程 10-14 天；
• PPI 选择：常规剂量，每日 2 次（如奥美拉唑 20mg bid），餐前 30 分钟服用；
• 原则：避免耐药，根据当地抗生素耐药率选择抗生素，根除后复查 C13/C14 呼气试验。

4. NSAIDs 相关溃疡

• 治疗：口服常规剂量8 周，同时停用 NSAIDs（不能停用者换用选择性 COX-2 抑制剂）；
• 预防：高危人群（老年、溃疡史、联用抗血小板 / 激素）预防性使用 PPIs（常规剂量）。

5. 上消化道出血（非静脉曲张性）

• 静脉 PPIs首选，首剂大剂量（如奥美拉唑 80mg 静推），继以维持输注（8mg/h），持续 72 小时；
• 出血停止后转为口服，序贯治疗 4-6 周，预防再出血。

6. 卓 - 艾综合征

• 目标：控制高胃酸分泌，口服剂量加倍（如奥美拉唑 40mg bid），按需调整，长期维持；
• 监测：胃泌素水平、胃酸分泌量，评估疗效。

7. 应激性胃黏膜病变

• 预防：高危患者（重症监护、严重创伤、大手术、休克）静脉 PPIs，病情稳定后转为口服；
• 治疗：已发生病变者静脉大剂量，疗程至病情缓解。

三、临床管理与监管

1. 医疗机构制定PPIs 合理使用管理规定，明确适应证、用法用量、审批流程；
2. 处方点评：重点监测超适应证、超剂量、超疗程、不合理联用；
3. 培训：医师、药师掌握 PPIs 规范应用，特殊人群与相互作用管理；
4. 监测：长期用药患者定期评估（疗效、不良反应、必要性），避免无指征长期使用。

四、核心要点速记

1. 适应证：仅用于酸相关性疾病，严禁超适应证；
2. 用法：口服早餐前 30 分钟，每日 1 次；静脉仅用于重症 / 不能口服者；
3. 疗程：溃疡 4-8 周、GERD 8 周、Hp 根除 10-14 天，避免长期无指征使用；
4. 特殊人群：肝肾功能不全减量，老年 / 儿童 / 妊娠期 / 哺乳期慎用；
5. 风险：长期用药监测骨质疏松、感染、维生素缺乏、药物相互作用；
6. 管理：规范处方、点评、培训，定期评估用药必要性。