《炎症性肠病外科治疗专家共识》解读 —— 克罗恩病（CD）的外科治疗

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一、手术指征（共识核心）

1. 绝对急诊手术指征（立即手术）

• 游离肠穿孔、急性腹膜炎
• 绞窄性肠梗阻、肠坏死
• 非手术治疗无效的消化道大出血
• 严重腹腔感染、脓毒症

2. 择期手术指征（内科治疗失败 / 并发症）

• 肠梗阻：纤维性狭窄致完全 / 不完全梗阻，保守 + 药物治疗无效
• 穿透性病变：肠内瘘（肠 - 肠 / 肠 - 膀胱 / 肠 - 阴道）、肠外瘘（肠皮瘘）、腹腔脓肿反复发作
• 药物难治性 CD：≥2 种不同机制生物制剂规范治疗 12–16 周，内镜 / 临床仍未缓解
• 癌变 / 疑似癌变：确诊癌变按肿瘤学原则手术；高度疑似但病理难获，推荐切除病变肠段
• 肛周病变：复杂肛周瘘管、脓肿、肛门失禁，内科 + 局部治疗无效
• 其他：严重营养不良、生长发育迟缓（青少年）、生活质量极差

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二、术前优化（共识强推荐）

1. 风险评估（必做）

• 高危因素：活动期穿透病变、Alb<30g/L、Hb<100g/L、激素（泼尼松≥20mg/d>6 周）、营养不良、吸烟
• 目标：术前将 Alb 提升至≥30g/L、Hb≥100g/L、撤减 / 停用激素、控制感染

2. 营养支持（核心）

• 首选全肠内营养（EEN）：兼具纠正营养不良与诱导炎症缓解作用，术前 4–8 周实施
• 无法耐受 EEN：肠内 + 肠外联合营养，避免全肠外营养（TPN）长期使用

3. 炎症控制与激素管理

• 活动期：生物制剂诱导缓解，尽量撤减激素至泼尼松 < 10mg/d 或停用再手术
• 感染控制：脓肿先引流（经皮 / 手术），再行确定性手术

4. 其他准备

• 戒烟：显著降低术后复发与并发症风险
• 肠道准备：清洁肠道，减少吻合口漏风险
• 多学科（MDT）讨论：外科、消化内科、营养科、造口师共同制定方案

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三、手术方式与原则（共识重点）

1. 肠管处理核心原则：节约肠管、避免短肠综合征

• 切缘标准：以肉眼正常肠管为切缘，扩大切除不降低复发率，避免过度切除
• 术式选择
  • 病变局限（末端回肠 / 回盲部）：首选病变肠段切除 + 一期吻合（腹腔镜优先）
  • 多节段 / 长段狭窄、剩余肠管短：** 肠切除 + 狭窄成形术（Heineke‑Mikulicz）** 联合，最大化保留肠管
  • 穿透性病变 / 肠瘘：切除原发病灶，分期手术（先造口转流，再二期吻合）降低吻合口漏风险The American Society of Colon and Rectal Surgeons
   

2. 微创手术（强推荐）

• 无禁忌证者首选腹腔镜：创伤小、恢复快、并发症少，复杂 / 复发病例亦安全可行
• 技术要点：精细分离、避免肠管损伤、保护血供

3. 肛周 CD 手术（个体化）

• 简单肛瘘：瘘管切开 / 挂线，配合药物治疗
• 复杂肛瘘：引流 + 挂线 + 生物制剂，避免激进切除致肛门失禁；无肛直炎可行推移皮瓣修补
• 肛门失禁 / 严重毁损：临时造口转流，待炎症控制后评估重建

4. 加速康复外科（ERAS）（强推荐）

• 术前：不常规肠道准备、缩短禁食、营养支持、不常规留置胃管
• 术中：微创、保温、液体管理
• 术后：早期进食、早期活动、多模式镇痛、尽早拔管，缩短住院时间

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四、术后管理与复发预防（共识关键）

1. 术后并发症处理

• 吻合口漏：早期引流 + 抗感染，必要时造口转流
• 腹腔感染 / 脓肿：经皮引流 + 抗生素，无效则手术
• 短肠综合征：肠康复 + 营养支持 + 药物（生长抑素、胆汁酸螯合剂）

2. 复发预防（核心）

• 术后 2–4 周启动药物预防：** 生物制剂（抗 TNF‑α/ 抗整合素）** 为首选，硫唑嘌呤 / 巯嘌呤为替代
• 内镜监测：术后 6 个月、1 年行结肠镜，Rutgeerts 评分≥i2提示高复发，强化治疗
• 生活方式：严格戒烟、规律饮食、避免 NSAIDs

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五、临床决策速记

1. 急诊：穿孔 / 大出血 / 绞窄→立即手术
2. 择期：梗阻 / 瘘 / 脓肿 / 药物难治 / 癌变→术前优化（营养 + 控炎 + 减激素）
3. 术式：局限病变→切除吻合；多节段→切除 + 狭窄成形；穿透→分期 + 造口
4. 微创：无禁忌→腹腔镜优先
5. 术后：2–4 周启动生物制剂预防复发，定期内镜监测

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六、共识更新亮点

1. 强化术前优化：EEN 首选、激素撤减、感染先控成为标准流程
2. 肠管保留原则：明确肉眼正常切缘，反对过度切除
3. 微创普及：腹腔镜用于复杂 CD，证据等级提升
4. 复发预防：术后早期生物制剂成为一线推荐，内镜监测标准化
5. MDT 贯穿全程：术前评估、术中决策、术后管理均需多学科协作