2018 年英国胃肠病学会《成人慢性腹泻的调查指南》解读

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一、核心定义更新（强推荐）

• 慢性腹泻：布里斯托粪便性状分型（BSFS）5–7 型 + 排便频率增加 + 病程 > 4 周；弃用粪便重量 > 200g/d标准（临床价值有限）。
• 鉴别要点：区分功能性腹泻 / IBS-D与器质性腹泻；警惕老年人粪便嵌塞伴溢出性腹泻。

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二、初始评估与一线筛查（基层优先）

1. 病史与体格检查（必做）

• 核心问诊：病程、粪便性状 / 频率、血 / 脓 / 黏液、腹痛、体重下降、发热、旅行史、用药史（抗生素 / 质子泵抑制剂 / 二甲双胍）、手术史、家族史（肿瘤 / 乳糜泻 / IBD）。
• 重点体征：贫血貌、消瘦、腹部包块、压痛、肛周病变、淋巴结肿大。

2. 基础实验室筛查（所有患者必查）

3. 初步分流原则

• 功能性腹泻 / IBS-D：典型症状 + 正常体检 + 基础筛查（尤其 FCP/FIT）正常 → 经验性治疗（饮食 / 益生菌 / 解痉），无需立即内镜。
• 器质性腹泻：FCP/FIT 异常、体重下降、贫血、发热、便血、年龄 > 40 岁、家族史 → 转诊专科，行内镜 / 影像 / 功能检查。

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三、专科核心检查路径（二级 / 三级医院）

1. 内镜检查（首选，无年龄限制）

• 结肠镜 + 末端回肠活检：所有器质性腹泻首选，排查IBD、结直肠癌、显微镜结肠炎、息肉、感染；必须多点活检（左 / 右结肠）（显微镜结肠炎呈斑片状分布）。
• 柔性乙状结肠活检：<40 岁、FCP 正常、疑诊功能性 → 替代全结肠镜，降低成本。
• 小肠镜 / 胶囊内镜：疑诊小肠疾病（克罗恩、乳糜泻、肿瘤、吸收不良） → 胶囊内镜或小肠镜活检。

2. 小肠疾病评估（更新重点）

• 首选：MRI 小肠造影（MRE）/ 小肠灌肠 或 胶囊内镜；弃用小肠钡餐（敏感性 / 特异性差）。
• 小肠细菌过度生长（SIBO）：金标准 = 小肠液抽吸培养；弃用葡萄糖 / 乳果糖呼气试验（假阳性高）；无法培养时→ 经验性抗生素试验。
• 乳糖不耐受：氢呼气试验 或 饮食剔除试验（新增推荐）。

3. 胰腺功能不全评估（更新重点）

• 筛查：粪便弹性蛋白酶（FE-1）（首选，无创）；<200μg/g提示胰腺外分泌功能不全。
• 形态学：MRI+MRCP（首选）；CT 为替代；正常但高度疑诊 → EUS 或 胰泌素刺激 MRCP。
• 弃用：PABA 试验（证据不足）。

4. 胆汁酸腹泻（BAD）筛查（新增强推荐）

• 适用人群：IBS-D、回肠切除术后、不明原因慢性腹泻（约 1/3 IBS-D 合并 BAD）。
• 首选检查：⁷⁵SeHCAT 潴留试验（<15% 确诊）；替代：空腹血清 C4（肝脏疾病假阳性高）。
• 治疗试验：SeHCAT/C4 异常 → 胆汁酸螯合剂（考来烯胺）试验性治疗；无检查条件时→ 经验性治疗。

5. 肛门直肠疾病评估

• 粪便失禁 / 溢出性腹泻：肛门直肠测压 + 腔内超声（保守治疗失败后）；疑诊瘘管→ 增强 CT/MRI。

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四、常见病因诊断路径（按优先级）

1. 功能性肠病（IBS-D / 功能性腹泻）

• 诊断：典型症状 + 排除器质性疾病（FCP/FIT/ 内镜 / 活检正常）。
• 必查：BAD 筛查（SeHCAT/C4）（避免漏诊）。

2. 炎症性肠病（IBD）

• 筛查：FCP 升高 + CRP 升高 → 结肠镜 + 回肠活检；胶囊内镜 / MRE排查小肠病变。

3. 结直肠癌 / 息肉

• 筛查：年龄 > 40 岁、FIT 阳性、便血、体重下降 → 紧急结肠镜 + 活检。

4. 显微镜结肠炎（胶原 / 淋巴细胞性）

• 特点：中老年、水样泻、无便血、FCP 正常 / 轻度升高 → 结肠镜多点活检（左 / 右结肠）。

5. 乳糜泻

• 筛查：tTG-IgA 阳性 → 小肠活检；阴性但高度疑诊 → 去麦胶饮食试验。

6. 胰腺外分泌功能不全

• 筛查：FE-1 降低 → MRCP/EUS 排查慢性胰腺炎 / 肿瘤。

7. 小肠疾病（SIBO / 克罗恩 / 肿瘤）

• 筛查：胶囊内镜 / MRE；SIBO→ 小肠液培养；克罗恩→ 活检 + 影像学。

8. 胆汁酸腹泻

• 筛查：IBS-D / 回肠术后 → SeHCAT/C4；阳性→ 胆汁酸螯合剂治疗。

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五、关键更新要点（对比 2003 版）

1. 定义更新：以BSFS 5–7 型 + 病程 > 4 周替代粪便重量，更贴合临床。
2. 筛查升级：FCP（<40 岁一线）、FIT（替代粪隐血） 成为核心筛查工具。
3. BAD 重视：新增 SeHCAT/C4 筛查，IBS-D 必查，经验性治疗推荐。
4. 小肠检查：MRE / 胶囊内镜替代钡餐；小肠液培养为 SIBO 金标准。
5. 胰腺评估：FE-1+MRCP 替代 PABA；EUS 为补充。
6. 内镜策略：结肠镜无年龄上限；<40 岁功能性可行乙状结肠活检；多点活检排查显微镜结肠炎。
7. 感染排查：艰难梭菌双检测（GDH + 毒素）；免疫低下者加查诺如 / 隐孢子虫。

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六、临床决策速记

1. 第一步：定义慢性腹泻（BSFS 5–7 型 +>4 周），完善基础筛查（FCP/FIT/ 血常规 / CRP / 乳糜泻 / 甲功 / 粪便培养）。
2. 第二步：FCP/FIT 正常 + 典型功能性 → 经验性治疗 +BAD 筛查；异常 → 结肠镜 + 活检。
3. 第三步：结肠镜正常 → 排查小肠（MRE / 胶囊）、胰腺（FE-1/MRCP）、BAD（SeHCAT/C4）、SIBO（培养）。
4. 第四步：仍不明原因 → EUS、肛门直肠测压、饮食试验、经验性治疗。

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七、常见误区与对策

• 误区 1：忽视BAD（IBS-D 常见合并症）→ 必查 SeHCAT/C4。
• 误区 2：结肠镜不取活检 / 单点活检 → ** 多点活检（左 / 右结肠）** 排查显微镜结肠炎。
• 误区 3：依赖呼气试验诊断 SIBO → 小肠液培养为金标准。
• 误区 4：<40 岁不做内镜 → FCP 异常 / 不典型症状 需内镜。
• 误区 5：老年人仅考虑功能性 → 警惕粪便嵌塞、肿瘤、显微镜结肠炎