2020 年 JGES《早期胃癌 ESD 和 EMR 指南》（第 2 版）核心要点
本指南由日本胃肠内镜学会（JGES）联合日本胃癌学会（JGCA） 于 2020 年 10 月发布，是对 2014 年版的循证更新，核心定位：ESD 为早期胃癌内镜治疗首选，严格分层适应证、精准术前诊断、规范根治性评估、长期随访监测。
一、核心原则与定位
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治疗选择：早期胃癌（EGC）优先内镜切除（EMR/ESD），仅淋巴结转移风险高、内镜无法根治时选外科手术。
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内镜治疗目标：整块切除（en bloc） + 组织学根治，确保淋巴结转移风险＜1%。
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技术优先级：ESD 为标准术式，EMR 仅用于绝对适应证内的小病灶（≤2cm）。
二、适应证分层（核心决策）
1. 绝对适应证（eCuraA，淋巴结转移风险＜1%）
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EMR/ESD 共同：cT1a（黏膜内）、分化型、无溃疡（UL0）、≤2cm。
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ESD 专属（扩展绝对适应证）：
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cT1a、分化型、UL0、＞2cm。
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cT1a、分化型、有溃疡（UL1）、≤3cm。
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cT1a、未分化型、UL0、≤2cm。
2. 相对适应证（eCuraB，可治愈但风险略高）
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cT1b-SM1（黏膜下浅层＜500μm）、分化型、≤3cm、无脉管侵犯、切缘阴性。
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高龄 / 合并症重、无法耐受外科手术者。
3. 非适应证（建议外科）
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cT1b-SM2 及以下、脉管侵犯（Ly+/V+）、切缘阳性、未分化型＞2cm、环周病变＞5cm。
三、术前精准诊断（强推荐）
1. 必查项目
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常规内镜 + 靛胭脂染色：判断大小、形态、溃疡、浸润深度。
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放大内镜 + NBI/BLI：精准划定水平边界（HM），准确率约89%。
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活检病理：明确分化型 / 未分化型。
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EUS：深度判断存疑时补充，评估黏膜下侵犯、层次结构。
2. 关键判断标准
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溃疡定义：黏膜缺损达黏膜肌层以下（UL-II），含活动溃疡 / 瘢痕。
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深度分层：cT1a（黏膜内）、cT1b-SM1（＜500μm）、cT1b-SM2（≥500μm）。
四、操作技术规范
1. ESD vs EMR 选择
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EMR：仅用于 **≤2cm、UL0、分化型 **，分片切除率高、复发风险略高。
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ESD：所有绝对 / 相对适应证，整块切除率＞90%，为首选。
2. ESD 核心流程
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标记：病灶边缘外扩 3–5mm电凝标记。
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黏膜下注射：甘油果糖 / 透明质酸 + 靛胭脂 + 肾上腺素，充分抬举。
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环周切开：IT 刀 / Dual 刀沿标记切开黏膜。
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黏膜下剥离：沿黏膜下层浅面剥离，避免穿孔。
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创面处理：电凝止血，必要时钛夹封闭。
3. 操作要点
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水平切缘：≥2mm，确保完整切除。
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速度控制：慢剥离、勤止血，穿孔率＜5%。
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特殊部位：贲门 / 胃角 / 胃体大弯，谨慎操作、充分注射。
五、根治性评估（eCura 分级，核心预后）
1. eCuraA（治愈性切除，无需追加治疗）
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整块切除 + pT1a + 分化型 + UL0/UL1≤3cm + HM0/VM0 + Ly0/V0。
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未分化型：≤2cm、UL0、pT1a、切缘 / 脉管阴性。
2. eCuraB（相对治愈，密切随访）
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整块切除 + pT1b-SM1（＜500μm） + 分化型≤3cm + HM0/VM0 + Ly0/V0。
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建议内镜 + 影像学随访，不常规追加手术。
3. eCuraC（非治愈，建议追加外科）
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切缘阳性（HM+/VM+）、脉管侵犯（Ly+/V+）、pT1b-SM2 及以下、未分化型＞2cm、分片切除。
六、并发症防治
1. 术中并发症
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出血：最常见（5%–10%），术中电凝 + 术后止血药预防。
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穿孔：发生率1%–3%，小穿孔钛夹封闭，大穿孔急诊手术。
2. 术后并发症
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迟发性出血：术后24h 内高发，禁食 + 抑酸 + 止血，必要时内镜止血。
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狭窄：胃窦 / 贲门环周病变术后，定期扩张预防。
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感染：术前 30min 预防性抗生素（头孢类 + 甲硝唑）。
七、术后长期随访（强推荐）
1. eCuraA（治愈性切除）
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内镜随访：术后 1、3、6、12 个月，之后每年 1 次，终身监测异时癌（年发生率约2%–3%）。
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无需常规影像学（CT/EUS）。
2. eCuraB（相对治愈）
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内镜 + 腹部 CT/EUS：每 6 个月 1 次，持续 2 年；之后每年 1 次内镜。
3. eCuraC（非治愈）
八、临床速记要点
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适应证：ESD 优先，绝对适应证聚焦cT1a、分化 / 未分化、大小 / 溃疡分层。
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诊断：放大 NBI + 染色定边界，EUS补深度。
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操作：ESD 整块切除，切缘≥2mm，慢剥离、勤止血。
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根治性：eCuraA 免追加，eCuraB 密切随访，eCuraC 建议外科。
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随访：eCuraA 终身内镜，警惕异时癌。