《2018 年 ESPEN 老年患者临床营养和液体管理新指南》核心解读
本指南由欧洲临床营养与代谢学会（ESPEN） 发布（2018 年，Clinical Nutrition），基于SIGN 证据分级，提出82 项循证推荐，核心定位：老年营养以功能维持为目标，个体化、多模式、阶梯式干预，优先口服、警惕再喂养、全程防脱水ESPEN。
一、核心原则（强推荐）
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全人群常规筛查：所有≥65 岁老年人（住院 / 社区 / 养老机构）均需定期营养筛查（MNA-SF/NRS 2002），早期识别风险ESPEN。
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功能优先：营养目标不仅是体重 / 白蛋白，更要维持肌肉量、活动能力、认知与生活质量，减少失能。
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阶梯干预：口服营养（ONS + 饮食调整）→肠内营养（EN）→肠外营养（PN），逐级升级ESPEN。
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个体化：按年龄、衰弱、吞咽、合并症、预后调整方案，避免一刀切。
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多学科协作：营养科、老年科、消化、康复、护理联合管理。
二、营养筛查与评估（基础流程）
1. 筛查工具（GPP）
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住院 / 急症：NRS 2002（≥3 分为高风险）。
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社区 / 养老：MNA-SF（0–7 分为营养不良，8–11 分为风险）。
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频率：入院 / 入机构24h 内筛查；稳定者每 3 个月复评；病情变化随时评估ESPEN。
2. 综合评估（强推荐）
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营养：体重变化（3 个月↓5%/6 个月↓10%）、进食量、白蛋白 / 前白蛋白、电解质、肌肉量。
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功能：衰弱评估（Fried 量表）、握力、步速、ADL/IADL。
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合并症：吞咽障碍、消化吸收、认知、抑郁、口腔问题、药物影响。
三、营养需求与口服营养支持（一线方案）
1. 能量与蛋白质（核心推荐）
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能量：25–30 kcal/kg/d；衰弱 / 感染 / 术后30–35 kcal/kg/d；肥胖合并症者20–25 kcal/kg/d（避免快速减重）ESPEN。
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蛋白质：1.2–1.5 g/kg/d（基础）；肌少症 / 术后 / 感染→1.5–2.0 g/kg/d；优质蛋白（乳清 / 酪蛋白 / 大豆）占比≥50%ESPEN。
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微量营养素：常规补充维生素 D（800–1000 IU/d）、钙（1000–1200 mg/d）、B 族维生素；监测铁、锌、硒ESPEN。
2. 口服营养干预（ONS，强推荐）
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适用：营养风险 / 轻度营养不良、进食量 < 目标 70%、衰弱、术后恢复期。
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方案：ONS 200–400 kcal / 次，2–3 次 /d（两餐间），联合饮食调整（少食多餐、软食 / 糊状、增稠、色香味优化）ESPEN。
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疗程：至少 3 个月；有效则长期维持；无效则升级 ENESPEN。
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禁忌：严重吞咽障碍、完全梗阻、高误吸风险。
3. 肥胖老年管理（特殊推荐）
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不常规减重：仅在肥胖 + 体重相关疾病（OA、呼吸睡眠暂停、糖尿病、高血压）时考虑减重ESPEN。
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方案：低能量均衡饮食（500–750 kcal/d 缺口）+ 抗阻运动，每周减重0.5–1.0 kg，避免肌肉流失；禁止极低热量饮食（<800 kcal/d）ESPEN。
四、肠内营养（EN）支持（二线方案）
1. 启动指征（强推荐）
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口服摄入预计 <50% 目标能量> 1 周，或完全不能进食 > 3 天，且预后良好。
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吞咽障碍、痴呆、重症、术后、肿瘤、神经疾病等无法经口足量进食。
2. 途径选择（GPP）
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短期（<4 周）：鼻胃管（NGT） 首选；高误吸风险→鼻肠管（NJT）。
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长期（>4 周）：经皮内镜下胃造瘘（PEG）；胃排空障碍→经皮内镜下空肠造瘘（PEJ）。
3. 制剂与输注（核心推荐）
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制剂：整蛋白型为首选；消化吸收障碍→短肽 / 氨基酸型；糖尿病→低糖缓释型；肾功能不全→低蛋白专用型ESPEN。
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输注：初始 20–30 mL/h，每 12–24h 递增 10–20 mL/h，目标80–100 mL/h；连续输注（16–24h） 优于 bolus，减少呕吐 / 误吸。
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再喂养综合征预防（强推荐）：
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高危者（长期禁食、严重营养不良、酗酒、电解质紊乱）前 3 天低热量启动（10–15 kcal/kg/d），逐步递增。
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喂养前 / 后监测磷、钾、镁、葡萄糖，及时补充；常规补充维生素 B1（100–200 mg/d）。
4. 并发症管理
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误吸：床头抬高30–45°；胃残留 >200 mL 暂停 / 减速；必要时改空肠喂养。
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腹泻：排查感染 / 乳糖不耐 / 制剂渗透压；益生菌 / 止泻药；减慢输注。
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腹胀 / 呕吐：减量 + 促动力药；改连续输注。
五、肠外营养（PN）支持（三线方案）
1. 启动指征（强推荐）
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EN禁忌 / 不耐受 / 不足（如肠梗阻、重症胰腺炎、严重吸收不良、EN 无法达标），且预后良好ESPEN。
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优先外周静脉 PN（PPN）；长期 / 高能量→中心静脉 PN（CPN）。
2. 配方与输注（推荐）
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能量：20–25 kcal/kg/d，逐步增至25–30 kcal/kg/d。
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氮量：0.15–0.20 g/kg/d（氨基酸）。
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脂肪：占比20%–30%，避免高脂（>50%）。
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监测：血糖、血脂、肝功能、电解质、甘油三酯；警惕再喂养综合征，同 EN 原则。
3. 过渡与终止
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逐步减少 PN、增加 EN / 口服，直至完全替代；避免突然停用 PN（低血糖风险）。
六、液体管理（重中之重）
1. 脱水风险与评估（强推荐）
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全老年高危：老年口渴感减退、肾功能下降、利尿药、认知障碍、卧床均致脱水高发ESPEN。
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诊断：
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低摄入性脱水（最常见）：血清渗透压 **>295 mOsm/kg**、尿比重 >1.025、尿量少、黏膜干燥、直立性低血压。
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高容量 / 低渗性：心衰 / 肾衰 / SIADH，需限液 + 利尿。
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筛查：入院 / 入机构24h 内评估；日常每日监测出入量、体重、电解质、肾功能ESPEN。
2. 补液方案（核心推荐）
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目标量：每日液体 30–35 mL/kg（含饮水 + 食物 + 营养制剂）；发热 / 腹泻 / 呕吐每升高 1℃+10% 量ESPEN。
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饮水推荐：女性 **≥1.6 L/d**、男性 **≥2.0 L/d**（饮水为主，少量多次）。
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补液途径：
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轻度脱水：口服补液盐（ORS）/ 温水，少量多次。
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中重度 / 无法口服：静脉补液（0.9% NaCl/5% 葡萄糖 / 林格液），24h 内纠正，避免快速大量（心衰 / 脑水肿风险）ESPEN。
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禁忌：严重心衰、肾衰、高钠血症者严格限液，个体化调整。
3. 特殊情况
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认知障碍 / 痴呆：定时喂水、水杯放置易取处、增加流质食物。
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吞咽障碍：液体增稠、小口慢饮、防误吸。
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利尿药使用者：监测电解质，必要时补钾 / 镁。
七、特殊疾病营养推荐（临床重点）
1. 肌少症 / 衰弱
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蛋白 1.5–2.0 g/kg/d + 维生素 D 800–1000 IU/d + 抗阻运动（每周≥2 次），核心是增肌 + 功能训练ESPEN。
2. 痴呆 / 认知障碍
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优先口服 + ONS；吞咽障碍→PEG；少食多餐、软食 / 糊状、防呛咳；维持体重，避免快速下降ESPEN。
3. 糖尿病
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均衡饮食，不严格限糖；优先口服 / EN，用低糖缓释制剂；监测血糖，避免低血糖（老年风险更高）ESPEN。
4. 慢性肾病（CKD）
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非透析：蛋白 0.8–1.0 g/kg/d，限磷 / 钾；透析：蛋白 1.2–1.5 g/kg/d，保证能量，避免营养不良ESPEN。
5. 慢性阻塞性肺疾病（COPD）
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高能量（30–35 kcal/kg/d）、高蛋白、高脂肪、低碳水，减少 CO₂产生；少食多餐，避免腹胀影响呼吸ESPEN。
6. 肿瘤老年患者
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早期ONS + 饮食调整；无法口服→EN；终末期以舒适为目标，不强制营养，避免过度干预ESPEN。
八、临床速记要点
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筛查先行：所有老人24h 内营养 + 脱水筛查，定期复评。
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阶梯干预：ONS 优先→EN→PN，逐步升级，个体化。
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营养目标：蛋白 1.2–2.0 g/kg/d、能量25–35 kcal/kg/d，功能优先于体重。
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再喂养警惕：严重营养不良者前 3 天低热量启动，监测电解质 + 补 B1。
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液体底线：30–35 mL/kg/d，女性≥1.6 L/d、男性≥2.0 L/d，少量多次防脱水。
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特殊管理：肥胖不常规减重；痴呆 / 吞咽障碍优先口服 / PEG；CKD / 糖尿病 / 肿瘤个体化调整。