《中国 ERCP 指南（2018 版）》核心解读

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一、准入与质控（强规范）

1. 机构与硬件

• 开展医院：需具备消化、肝胆外科、麻醉、ICU、影像、内镜中心多学科支撑。
• 操作室：面积≥40㎡，专用 X 线机（C 臂开口≥780mm）、放射防护、监护、急救设备、复苏室。
• 器械：十二指肠镜、导丝、切开刀、取石 / 碎石、扩张、支架、高频电、止血夹等齐备。

2. 人员与资质（A1）

• 术者：主治及以上，完成 **≥100 例 ERCP、30 例 EST**，插管成功率≥**80%** 方可独立操作。
• 难度分级：1 级（造影 / 取病理）→4 级（肝内结石 / 乳头切除 / 重建术后），分级操作。
• 年工作量：医院年 ERCP≥100 例，保障技术稳定性。

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二、术前准备（核心流程）

1. 诊断策略（B1）

• ERCP 不做单纯诊断：一线用MRCP/EUS；仅在需介入治疗或诊断不明时行 ERCP。
• 胆总管结石：超声初筛→MRCP/EUS 确诊；IDUS 补充阴性结石诊断。

2. 术前评估与用药

• 凝血：EST 前72h 内查 PLT、PT/INR；抗凝药调整（阿司匹林停 5–7d，氯吡格雷停 7–10d，华法林换低分子肝素）。
• 抗生素：仅高危预防性使用（胆管炎、肝门狭窄、假性囊肿、移植 / 免疫抑制、PSC、高危心脏病），覆盖革兰阴性菌、肠球菌、厌氧菌。
• 胰腺炎预防：直肠吲哚美辛 + 胰管支架（高危患者，A1）。
• 镇静 / 麻醉：深度镇静 / 全麻需麻醉医师在场，全程监护（心电、血压、SpO₂）。

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三、核心疾病治疗推荐（临床重点）

1. 胆总管结石（最常见）

• 方案选择：
  • 结石 < 1cm：EST + 网篮 / 球囊取石（A1）。
  • 结石 1–2cm：EST+EPLBD（大球囊扩张）（B1）。
  • 结石 > 2cm / 嵌顿：机械 / 液电 / 激光碎石 + 取石；ESWL 辅助（B1）。
   
• 特殊情况：
  • 毕 Ⅱ 式术后：首选侧视镜；Roux-en-Y：气囊小肠镜辅助 ERCP（B1）。
  • 困难 / 残留结石：ENBD/ERBD临时引流，择期再处理（B2）。
  • 胆囊 + 胆总管结石：ERCP 取石 + LC（一步 / 分步，A1）。
   

2. 胆管良恶性狭窄

• 良性狭窄（术后 / 炎性 / 移植后）：扩张 + 多塑料支架 / 全覆膜金属支架（一线，B1）；非肝门部优先全覆膜金属支架（B1）。
• 恶性狭窄（中下段）：金属自膨支架（不可切除者，B1）；RFA + 支架延长通畅时间（B1）。
• 肝门部癌（Bismuth Ⅲ–Ⅳ）：首选 PTCD；ERCP 失败→EUS 引导引流（B1）。

3. 胰腺疾病

• 急性胆源性胰腺炎：轻型无结石→保守 + MRCP/EUS；重型 / 胆管炎 / 梗阻→早期 ERCP 引流（B1）。
• 慢性胰腺炎：胰管结石 > 5mm→ESWL + 内镜取石（一线，B1）；胰管狭窄→支架引流；假性囊肿→EUS/ERCP 引流（B1）。
• 胰腺分裂：无症状不处理；有症状→副乳头切开 + 支架（B1）。
• Oddi 括约肌功能障碍（SOD）：Ⅰ 型直接 EST；Ⅱ 型先测压再 EST；Ⅲ 型不推荐 EST（B1）。

4. 特殊人群

• 小儿：麻醉下操作，严格放射防护；尽量保留括约肌；并发症略高（PEP 最常见）（B1）。
• 妊娠：首选 ERCP处理胆管炎 / 胰腺炎；防护腹部与胎儿（B1）。

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四、术后处理与并发症防治（重中之重）

1. 术后常规

• 报告：标准化记录（插管、器械、异常、并发症），影像存档。
• 监护：麻醉患者复苏室观察；鼻胆管妥善固定，监测引流量。
• 饮食：PEP 高危者禁食 24h，逐步恢复；常规术后 4–6h 进食清流质。

2. 并发症防治（发生率 5%–10%）

（1）术后胰腺炎（PEP，最常见）

• 高危：SOD、年轻、女性、既往 PEP、困难插管、胰管造影 / 支架。
• 预防：直肠吲哚美辛（术前 / 术后即刻）+ 胰管支架（高危，A1）；术后 2–6h 查淀粉酶。
• 处理：禁食、补液、抑酶、抗感染；重症转 ICU。

（2）出血（EST 相关）

• 预防：混合电切（优于纯切）；高危者用EPBD 替代 EST（B2）；纠正凝血。
• 处理：肾上腺素注射 + 电凝 / 氩气 / 钛夹 / 球囊压迫；难治性→全覆膜金属支架/ 介入 / 手术（A1）。

（3）穿孔

• 类型：镜身穿孔、乳头切开穿孔、导丝 / 器械穿孔。
• 诊断：口服造影剂 CT（敏感特异，B2）；腹腔游离气体提示穿孔。
• 处理：
  • 小穿孔 / 迟发型（>6h）：保守 + 引流（B2）。
  • 十二指肠壁穿孔：钛夹 / OTSC / 尼龙圈闭合（B2）。
  • 壶腹周围穿孔：全覆膜金属支架 + 鼻胆管（B2）。
  • 腹膜炎 / 腹膜后积液：急诊手术（B2）。
   

（4）感染（胆管炎 / 胆囊炎）

• 胆管炎：充分引流是关键；肝门部需双侧引流（A1）；支架定期更换（塑料 3 个月）。
• 胆囊炎：胆囊结石 / 胆囊管受累者风险高；支架避免堵塞胆囊管开口。
• 内镜相关感染：严格清洗消毒十二指肠镜（抬钳器重点）。

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五、临床速记要点

1. 定位：ERCP以治疗为主，诊断用 MRCP/EUS。
2. 质控：机构、硬件、人员、分级操作严格准入。
3. 结石：小→EST；大→EST+EPLBD / 碎石；困难→ESWL + 内镜。
4. 狭窄：良性→多塑料 / 全覆膜金属；恶性→金属支架；肝门部→PTCD 优先。
5. 预防：PEP→吲哚美辛 + 胰管支架；出血→混合电切 + EPBD；感染→高危预防 + 充分引流。
6. 并发症：PEP 最常见；出血 / 穿孔早识别、内镜优先处理，无效转介入 / 手术。