《2020 年国际指南：慢性胰腺炎内镜介入治疗》要点摘译

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一、核心定位与干预原则

1. 指南背景

• 制定方：国际胰腺病协会（IAP）、美国胰腺协会（APA）、日本胰腺学会（JPS）、欧洲胰腺俱乐部（EPC）。
• 证据分级：GRADE（高 / 中 / 低）；推荐强度：强 / 有条件 / 弱；一致性：强（>80%）/ 有条件（65%–80%）/ 弱（<65%）。
• 核心理念：遵循内科保守→内镜介入→外科手术的创伤递升原则，内镜为一线微创选择。

2. 干预适应证（强共识）

• 疼痛干预：CP 伴持续剧烈腹痛（内科治疗失败、疼痛≥3 个月），应行内镜或手术；无腹痛者不建议预防性干预。
• 并发症干预：伴胆道梗阻、十二指肠狭窄、胃出口梗阻、假性囊肿、胰管结石 / 狭窄等症状性并发症，需内镜或手术评估。
• 姑息止痛：不适合手术 / 内镜者，腹腔神经丛阻滞（CPB） 可作为临时止痛（弱推荐）。

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二、胰管狭窄内镜治疗（核心推荐）

1. 胰管减压策略

• 内镜下主胰管（MPD）减压可有效缓解疼痛；内镜失败或需反复治疗者，转外科手术（有条件推荐，一致性强）。
• 伴门 / 脾静脉血栓者，内镜引流为首选（有条件推荐，一致性强）。
• 常规内镜失败且有手术禁忌者，EUS 引导下胰管引流为备选（弱推荐）。

2. 支架置入规范

• 首选塑料支架，X 线监视下越过狭窄段，按狭窄程度选直径。
• 塑料支架2–3 个月更换；狭窄持续者重新置入（有条件推荐，一致性强）。
• 严重 / 顽固性狭窄：可多根塑料支架或全覆膜金属支架（FCSEMS）（有条件推荐，一致性弱）。

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三、胰管结石治疗（ESWL + 内镜联合）

1. 一线方案

• 内科治疗无效的主胰管结石，ESWL 为非手术一线；或先置入支架临时止痛（有条件推荐）。
• ESWL 后内镜取石（网篮 / 球囊）处理碎石（有条件推荐，一致性强）。
• 结石 > 5mm、嵌顿、多发：ESWL + 内镜联合，清石率更高。

2. 备选方案

• 内镜 + ESWL 失败：考虑外科胰管切开取石 + 引流。

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四、胰腺假性囊肿内镜治疗

1. 干预指征（强共识）

• 症状性 / 并发症性假性囊肿（腹痛、感染、压迫、出血）：内镜或手术（强推荐，一致性强）。
• 囊肿 **<5cm、与主胰管相通 **：首选经乳头胰管支架引流。
• 囊肿 **>5cm、与主胰管不通 **：首选EUS 引导下经胃 / 十二指肠穿刺引流（ cystgastrostomy/cystduodenostomy）。

2. 技术要点

• 引流成功标准：囊肿缩小≥50%、症状缓解；6–8 周评估，无效转手术。
• 感染性假性囊肿：先抗感染 + 引流，再处理原发病。

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五、胆道 / 十二指肠梗阻内镜治疗

1. 胆道梗阻

• CP 致良性胆道狭窄：首选内镜下胆道支架置入（塑料 / 全覆膜金属）；反复狭窄者手术（强推荐）。
• 伴黄疸 / 胆管炎：急诊内镜减压引流。

2. 十二指肠梗阻

• 胃出口 / 十二指肠狭窄：内镜下扩张 + 支架为姑息；外科胃空肠吻合为根治首选（强推荐）。

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六、出血与其他并发症处理

1. 胰性出血（血胰性腹水 / 呕血）

• 首选经皮血管栓塞（PVE）；无效者外科手术（强推荐）。

2. 胰瘘 / 胰性腹水

• 内镜下主胰管支架封堵 + 引流为首选；无效者手术（强推荐）。

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七、内镜与外科选择时机（关键共识）

• 内镜为一线微创，适用于单纯胰管狭窄 / 结石、小囊肿、轻中度梗阻。
• 以下情况优先 / 早期手术：
  • 胰头显著钙化 / 肿块、主胰管全程扩张 + 多发结石。
  • 内镜2–3 次治疗失败、疼痛未缓解或复发。
  • 合并十二指肠狭窄、复杂假性囊肿、反复胆道感染。
   
• 多学科（消化内镜、外科、影像、营养）共同决策。

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八、临床速记要点

1. 疼痛是核心指征：持续腹痛 + 内科失败→内镜 / 手术；无症状不干预。
2. 胰管问题：狭窄→塑料支架（2–3 月换）；结石→ESWL + 内镜取石。
3. 假性囊肿：<5cm 且通胰管→**经乳头引流**；>5cm 不通→EUS 穿刺引流。
4. 梗阻处理：胆道→内镜支架；十二指肠→外科优先。
5. 失败转手术：内镜 2–3 次无效、胰头钙化 / 肿块、复杂并发症→尽早外科。