小儿肠外营养指南：维生素（核心摘译）
本摘译整合ESPGHAN/ESPEN/ESPR/CSPEN 2018、中国儿科肠内肠外营养指南及NASPGHAN权威推荐，聚焦剂量、制剂、稳定性、监测、特殊人群，是小儿 PN 维生素管理的临床依据ESPEN。
一、核心原则（强推荐）
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必须每日补充：所有接受 PN 的小儿（含早产儿、足月儿、儿童）均需每日静脉补充13 种必需维生素（4 脂溶性 + 9 水溶性），不可遗漏（避免亚临床缺乏）ESPEN。
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制剂选择：优先使用儿科专用复合维生素制剂（含维生素 K），如水乐维他（水溶性）、维他利匹特（脂溶性）、Multi‑12/K1® Pediatric等。
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稳定性管理：脂溶性维生素加入脂肪乳剂中输注；水溶性维生素在 PN 输注临近结束前添加，避光输注，减少降解National Center for Biotechnology Information。
二、推荐剂量（按年龄 / 体重，核心）
（一）脂溶性维生素（A、D、E、K）
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维生素 |
早产儿 / 婴儿（<1 岁） |
儿童（>1 岁） |
备注 |
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维生素 A |
700–1500 IU/kg/d |
1500–2300 IU/d |
肝功能异常者减量（防肝毒性）ESPEN |
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维生素 D |
40–160 IU/kg/d |
400–800 IU/d |
目标：25‑羟维生素 D >30 ng/mL |
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维生素 E |
2.8–3.5 mg/kg/d |
7–10 IU/d |
早产儿上限 11 mg/d；监测血清 E / 总脂比值ESPEN |
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维生素 K |
10 μg/kg/d |
200 μg/d |
新生儿出生时需额外肌注 500 μg；PT 延长 > 3 秒时追加ESPEN |
（二）水溶性维生素（B 族、C）
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维生素 |
早产儿 / 婴儿（<1 岁） |
儿童（>1 岁） |
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维生素 B1（硫胺素） |
0.35–0.5 mg/kg/d |
1.2 mg/d |
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维生素 B2（核黄素） |
0.15–0.2 mg/kg/d |
1.4 mg/d |
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维生素 B3（烟酰胺） |
4–6 mg/kg/d |
17 mg/d |
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维生素 B5（泛酸） |
1–2 mg/kg/d |
5 mg/d |
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维生素 B6（吡哆醇） |
0.3–0.4 mg/kg/d |
1 mg/d |
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维生素 B7（生物素） |
5–8 μg/kg/d |
20 μg/d |
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维生素 B9（叶酸） |
56 μg/kg/d |
140 μg/d |
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维生素 B12 |
0.3 μg/kg/d |
1 μg/d |
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维生素 C |
15–25 mg/kg/d |
80 mg/d |
注：以上为每日基础剂量，长期 PN、腹泻 / 造瘘、透析、感染等情况需酌情加量。
三、制剂与输注规范
1. 常用儿科复合制剂（参考）
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水溶性：水乐维他（含 9 种水溶性维生素，不含 K）。
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脂溶性：维他利匹特（含 A、D、E、K，溶于脂肪乳）。
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全合一：Multi‑12/K1® Pediatric（5 mL 含全部 13 种维生素，含 K 200 μg）。
2. 输注要点
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脂溶性维生素：加入脂肪乳剂中，与脂肪乳同步输注，避光。
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水溶性维生素：PN 输注最后 30–60 分钟加入，避免长时间光照与高温降解。
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剂量换算：<2.5 kg 早产儿：2 mL/kg/d；>2.5 kg 婴儿 / 儿童：5 mL/d（复合制剂）。
四、监测与调整（关键）
1. 常规监测
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短期 PN（<2 周）：临床症状（出血、皮疹、神经症状）+ 凝血功能（PT/INR，评估维生素 K）。
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长期 PN（≥2 周）：
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脂溶性：血清维生素 A、E、25‑羟维生素 D、血脂（E / 总脂比值）。
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水溶性：维生素 B1、B6、B12、叶酸、同型半胱氨酸。
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每1–3 个月监测 1 次，稳定后每6 个月1 次ESPEN。
2. 特殊情况调整
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肝功能异常 / 胆汁淤积：减少维生素 A（防蓄积中毒）；维生素 K可维持或略加量，监测 PT。
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肾功能不全：水溶性维生素（尤其 B6、C）无需常规减量，但需监测蓄积。
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早产儿 / 低体重：严格按体重计算剂量，维生素 E 不超 11 mg/d，防氧化损伤ESPEN。
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出血倾向 / PT 延长：立即追加维生素 K 1–5 mg 静注 / 肌注，复查凝血功能。
五、常见缺乏与过量风险
1. 缺乏风险（最常见）
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维生素 K：新生儿 / 婴儿 PN 最易缺乏，表现为出血倾向、PT 延长，需常规补充 + 出生时肌注ESPEN。
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维生素 B1：长期 PN 未补充可致Wernicke 脑病（眼肌麻痹、共济失调、意识障碍），需警惕。
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维生素 E：早产儿缺乏可致溶血性贫血、支气管肺发育不良，需足量补充ESPEN。
2. 过量风险
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维生素 A：过量致肝毒性、颅内压升高、骨骼异常，肝功能不全者禁用大剂量。
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维生素 D：过量致高钙血症、肾损伤，需监测血钙与 25‑羟维生素 D。
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维生素 E：大剂量（>15 IU/kg/d）增加出血风险，与抗凝药联用时需减量。
六、临床速记要点
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每日必补：13 种维生素，含维生素 K的儿科专用制剂优先。
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剂量核心：婴儿按kg算，儿童按每日总量算，早产儿严格控量。
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输注技巧：脂溶加脂肪乳，水溶临输前加，全程避光。
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监测重点：长期 PN 查维生素水平 + 凝血 + 血脂，肝功能异常减 A。
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急救预案：出血→立即补维生素 K；神经症状→补维生素 B1。