《2021 年瑞典国家指南：慢性胰腺炎》核心摘译
本指南由瑞典胃肠病学会制定，采用GRADE 分级（1 = 强推荐，2 = 弱推荐；A = 高证据，B = 中，C = 低），以 51 个临床问题为框架，覆盖诊断、疼痛管理、外分泌 / 内分泌功能不全、并发症、手术、随访全流程，强调多学科协作、个体化治疗、长期管理。
一、核心定义与流行病学
1. 定义（无统一临床定义）
-
核心：胰腺不可逆形态学改变（主胰管 / 分支扩张、胰管 / 实质钙化、实质萎缩、假性囊肿）+ 反复腹痛 / 外分泌 / 内分泌功能不全。
-
早期形态学改变不典型，诊断困难。
2. 预后
-
CP 患者死亡率升高 3.5–5 倍，合并症风险增加（Grade 1B）。
-
主要死因：胰腺癌、肝硬化、心血管疾病、感染。
3. 危险因素
-
最强：酗酒、吸烟（协同作用）。
-
其他：男性、遗传（PRSS1、SPINK1、CFTR 突变）、高钙血症、高脂血症、自身免疫性胰腺炎（AIP）、反复急性胰腺炎。
二、诊断（核心推荐）
1. 疑似诊断（Grade 2C）
-
长期 / 反复上腹痛（主导症状），伴 / 不伴脂肪泻（外分泌不全）、糖尿病（内分泌不全）。
-
警惕：不明原因体重下降、脂溶性维生素缺乏。
2. 影像学检查（首选）
-
EUS（内镜超声）：最敏感，早期形态学改变检出率高（Grade 1B）。
-
CT/MRI/MRCP：评估钙化、胰管扩张、假性囊肿、胆道梗阻（Grade 1B）。
-
标准：采用Cambridge、Rosemont形态学分级；分期用M‑ANNHEIM、Manchester系统。
3. 外分泌功能不全（EPI）诊断
-
粪弹性蛋白酶 - 1（FE‑1）：首选无创检测（<200 μg/g 提示 EPI；<100 μg/g 为重度）（Grade 1B）。
-
促胰液素增强 MRI：评估胰液分泌功能（早期 EPI）（Grade 2B）。
-
营养指标（白蛋白、前白蛋白、脂溶性维生素）：支持诊断（晚期）。
4. 基因检测（Grade 1B）
-
推荐人群：早发 CP（<30 岁）、遗传性胰腺炎家族史、特发性复发性胰腺炎。
-
检测基因：PRSS1、SPINK1、CFTR、CPA1。
5. 自身免疫性胰腺炎（AIP）
-
诊断：IgG4 升高、影像学（腊肠样胰腺）、组织学（席纹状纤维化、闭塞性静脉炎）（Grade 1B）。
三、疼痛管理（核心治疗）
1. 基础治疗（Grade 1C）
-
戒酒、戒烟（最关键，降低复发与进展）。
-
饮食：低脂、少食多餐，避免暴饮暴食。
-
镇痛阶梯：
-
第一步：对乙酰氨基酚、非甾体抗炎药（NSAIDs）（避免长期用，警惕胰腺损伤）。
-
第二步：弱阿片类（曲马多）。
-
第三步：强阿片类（吗啡、羟考酮）（谨慎，警惕依赖）。
2. 神经阻滞（Grade 1B）
-
腹腔神经丛阻滞 / 毁损（CPB）：适用于药物难治性腹痛，有效率 60%–80%，持续 3–12 个月。
-
路径：EUS 引导下（精准、安全）或 CT 引导下。
3. 内镜治疗（Grade 1B）
-
指征：胰管结石 / 狭窄导致的梗阻性疼痛。
-
方案：内镜下胰管括约肌切开（EPS）+ 取石 / 扩张 + 支架置入。
4. 手术治疗（Grade 1B）
-
指征：内镜失败、胰管显著扩张（>7mm）、假性囊肿、胆道 / 十二指肠梗阻、可疑癌变。
-
术式：
-
胰管引流术（Puestow、Frey）：保留胰腺组织，适用于主胰管扩张。
-
胰腺切除术（Whipple、远端胰腺切除）：适用于局部严重病变 / 可疑恶变。
四、外分泌功能不全（EPI）治疗（Grade 1A）
1. 胰酶替代治疗（PERT）
-
首选：肠溶包衣微球胰酶制剂（耐胃酸、在十二指肠释放）。
-
剂量：起始 25,000–40,000 IU 脂肪酶 / 餐，随餐服用；加餐减半。
-
调整：根据脂肪泻、体重、FE‑1调整，最大80,000 IU / 餐。
-
联合：PPI（奥美拉唑 20mg bid）：提高胃内 pH，增强胰酶活性（尤其 PERT 效果不佳时）。
2. 营养支持
-
低脂饮食（脂肪供能 < 30%），补充中链甘油三酯（MCT）（易吸收，不依赖胰酶）。
-
脂溶性维生素（A、D、E、K）、维生素 B12、钙、镁常规补充（监测水平）。
五、内分泌功能不全（糖尿病）治疗（Grade 1B）
1. 特点
-
胰源性糖尿病（3c 型）：胰岛素绝对缺乏 + 胰高血糖素缺乏，脆性大、易低血糖。
2. 治疗原则
-
胰岛素治疗为首选（避免磺脲类，增加低血糖风险）。
-
方案：基础 + 餐时胰岛素，严格血糖监测（HbA1c 目标 < 7.0%）。
-
警惕：低血糖、酮症酸中毒（胰高血糖素缺乏）。
六、并发症管理
1. 假性囊肿（Grade 1B）
-
指征：直径 > 6cm、持续 > 6 周、症状（腹痛、压迫）、感染。
-
治疗：EUS 引导下引流（首选）→ 手术引流（内镜失败）。
2. 胆道梗阻（Grade 1B）
-
治疗：内镜下胆道支架置入→ 手术（胆肠吻合）（反复狭窄 / 胆管炎）。
3. 十二指肠梗阻（Grade 1B）
-
治疗：内镜下扩张 / 支架→ 手术（胃空肠吻合）。
4. 胰腺癌筛查（Grade 1B）
-
高危人群：病程 > 10 年、遗传性胰腺炎、吸烟、家族史。
-
方案：每年 EUS+MRI/MRCP，筛查年龄 **≥40 岁 **。
七、手术治疗（核心指征）
1. 绝对指征
-
顽固性疼痛（药物 / 内镜失败）。
-
胰管结石 / 狭窄伴显著扩张（>7mm）。
-
并发症：假性囊肿、胆道 / 十二指肠梗阻、反复胰腺炎发作。
-
可疑 / 确诊胰腺癌。
2. 术式选择
-
引流术：保留功能，适用于主胰管扩张、无严重实质破坏。
-
切除术：适用于局部严重病变、可疑恶变、引流失败。
八、随访与长期管理（Grade 1B）
1. 常规随访
-
每 6–12 个月：症状评估、体重、血糖、肝功能、FE‑1、脂溶性维生素。
-
每年 1 次：影像学（EUS/CT/MRI），评估进展与并发症。
2. 特殊人群
-
遗传性胰腺炎：每年筛查胰腺癌（≥40 岁）。
-
AIP：维持免疫抑制治疗，定期监测 IgG4 与影像学。
九、GRADE 核心推荐速记
-
EUS为 CP 诊断首选影像学（1B）。
-
PERT+PPI为 EPI 标准治疗（1A）。
-
腹腔神经丛阻滞用于难治性腹痛（1B）。
-
内镜为胰管梗阻 / 假性囊肿首选（1B）。
-
手术用于药物 / 内镜失败及严重并发症（1B）。
-
戒酒、戒烟为基础治疗（1C）。
-
每年筛查胰腺癌（高危人群，1B）。