BSG/ESGE 抗血小板 / 抗凝患者内镜指南（2021 版）更新与解读
英国胃肠病学会（BSG）+ 欧洲胃肠内镜学会（ESGE）联合发布（2021 年 8 月，Gut），是 2016 版的循证更新，核心是平衡内镜出血风险与患者血栓风险，强化 DOACs 管理，新增急性消化道出血处理，采用 GRADE 分级与 AGREE II 方法ESGE。
一、核心更新要点（vs 2016 版）
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风险分层精细化
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内镜操作：明确低危 / 高危两类（见下表）。
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血栓风险：细化房颤分层（CHA₂DS₂‑VASc），新增机械瓣、支架、近期卒中 / 心梗等高血栓风险定义ESGE。
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DOACs 管理全面强化
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基于 PAUSE 等试验，给出低危 / 高危操作的停药时间与肾功能调整（达比加群）。
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明确术后重启时机与桥接指征。
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新增急性消化道出血章节
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急诊内镜时抗栓药物逆转 / 停药流程、止血后重启时机ESGE。
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阿司匹林原则明确
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低危操作全程不停；高危操作继续阿司匹林，仅停 P2Y12 抑制剂。
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多学科协作（MDT）
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高血栓风险患者必须消化 + 心内科 + 血液科共同决策。
二、内镜操作风险分层（核心依据）
1. 低危操作（出血风险低，≤1%）
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诊断性胃镜 / 肠镜 ± 活检
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胆管 / 胰管支架置入、小肠镜（无息肉切除）
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EUS（无穿刺 / 介入）、食管 / 结肠支架置入
2. 高危操作（出血风险高，≥1%）
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息肉切除、EMR/ESD、ERCP + 括约肌切开、壶腹切除术
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静脉曲张治疗、狭窄扩张、PEG、EUS 引导介入、射频消融
三、抗血小板药物管理（阿司匹林 + P2Y12 抑制剂）
1. 阿司匹林（ASA）
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低危操作：全程继续（强推荐，低质量证据）。
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高危操作：继续阿司匹林，仅停 P2Y12 抑制剂（强推荐）。
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例外：壶腹切除术可考虑个体化停药（弱推荐）。
2. P2Y12 抑制剂（氯吡格雷、替格瑞洛、普拉格雷）
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操作风险 |
血栓风险 |
推荐方案 |
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低危 |
低 / 高 |
继续用药（强推荐） |
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高危 |
低 |
术前7 天停药；术后 24h 重启（强推荐，中等证据） |
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高危 |
高 |
继续阿司匹林；心内科评估 P2Y12 停药风险；必要时桥接（强推荐） |
四、抗凝药物管理（华法林 + DOACs）
1. 华法林（VKA）
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低危操作：继续用药；INR≤治疗范围（强推荐）。
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高危操作：
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低血栓风险：术前5 天停药；术前查 INR<1.5；术后 12–24h 重启（强推荐，高证据）。
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高血栓风险：术前停药 +低分子肝素（LMWH）桥接；术后止血后尽快重启（强推荐）。
2. 直接口服抗凝剂（DOACs：利伐沙班、阿哌沙班、艾多沙班、达比加群）
（1）低危操作
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当日停用早晨剂量；术后当晚 / 次日重启（弱推荐，低证据）。
（2）高危操作（核心更新）
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常规：术前 **≥48h（3 天）** 服最后一剂（强推荐，低证据）。
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达比加群（CrCl 30–50 mL/min）：术前5 天服最后一剂（强推荐）。
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术后重启：止血后24–48h；高血栓风险可更早（强推荐）。
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桥接：DOACs不常规桥接；仅极高血栓风险（机械瓣、近期卒中）MDT 评估后考虑。
五、急性消化道出血（新增章节）
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风险评估：血流动力学、出血严重度、血栓风险、抗栓类型ESGE。
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药物逆转
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华法林：维生素 K+PCC（首选）/FFPESGE。
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达比加群：依达赛珠单抗；利伐沙班 / 阿哌沙班：Andexanet alfa（若有）ESGE。
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内镜时机：血流动力学稳定后12–24h内急诊内镜ESGE。
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术后重启：止血成功、无再出血迹象后2–7 天个体化重启；高血栓风险尽早（3–5 天）ESGE。
六、特殊人群与关键原则
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肾功能不全
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达比加群：CrCl 30–50 mL/min → 高危操作术前5 天停药；CrCl<30 → 避免或血液科会诊。
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其他 DOACs：轻–中度肾损无需调整；重度慎用。
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老年 / 虚弱：出血风险↑，优先低危操作、简化方案、加强监测ESGE。
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桥接治疗指征
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仅限高血栓风险（机械瓣、CHA₂DS₂‑VASc≥5、近期心梗 / 卒中、支架 < 1 年）。
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低血栓风险不桥接（增加出血）。
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患者告知：必须告知停药血栓风险与继续用药出血风险，书面记录（强推荐）。
七、临床速记（核心执行要点）
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阿司匹林不停：低危 / 高危操作均继续（壶腹切除术除外）。
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P2Y12 看风险：低危继续；高危低血栓→术前 7 天停；高危高血栓→MDT 评估。
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华法林看 INR：低危继续；高危低血栓→术前 5 天停；高危高血栓→桥接。
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DOACs 看操作 + 肾功：低危→停当日晨剂；高危→术前 3 天（达比加群肾损 5 天）；术后 24–48h 重启。
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急性出血先逆转：急诊内镜 + 止血后尽早重启抗栓。
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高血栓必 MDT：消化 + 心内 + 血液共同决策。
八、与 2016 版关键差异
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2016：DOACs 推荐较笼统；无急性出血章节；房颤分层简单。
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2021：DOACs精准停药 / 重启 / 肾功调整；新增急性出血全流程；房颤CHA₂DS₂‑VASc细化；桥接指征更严；MDT 强制化ESGE。