质子泵抑制剂审方规则专家共识（2022 版）

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一、审方核心框架

1. 4 级警示与干预（超出基础规则时）

2. 基础审方核心维度

• 适应证：仅限酸相关性疾病（GERD、消化性溃疡、上消化道出血、卓 - 艾综合征、Hp 根除、NSAIDs 相关溃疡、应激性黏膜损伤预防）。
• 用法用量：常规剂量为主，特殊情况个体化；注射剂优先用于不能口服 / 危重患者。
• 特殊人群：老人多无需调整；妊娠 / 哺乳期权衡利弊；儿童循证给药。
• 特殊病理：重度肝功能不全（Child-Pugh C）需减量 / 慎用；肾功能异常多无需调整。
• 禁忌：对苯并咪唑类过敏；禁用于奈非那韦、利匹韦林；不推荐联用阿扎那韦、沙奎那韦。
• 相互作用：抑酸影响吸收（如地高辛、唑类抗真菌药、达沙替尼）；CYP2C19/3A4 代谢影响（如氯吡格雷、华法林、甲氨蝶呤）。

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二、6 种 PPI 基础审方要点（核心速览）

1. 奥美拉唑（注射 / 口服）

• 注射：40 mg qd~bid；上消化道出血高危：80 mg 静推 + 8 mg/h 输注；应激性损伤：40 mg bid×3 d+。
• 口服：20 mg qd~bid；GERD 疗程≥8 周；Hp 根除：20 mg bid×14 d；卓 - 艾综合征：60~120 mg/d。
• 警示：重度肝损日剂量≤20 mg（慎用）；禁与奈非那韦、利匹韦林联用；不推荐联用氯吡格雷。

2. 艾司奥美拉唑（注射 / 口服）

• 口服：GERD：40 mg qd×4 周；维持：20 mg qd；Hp 根除：20 mg bid×14 d。
• 警示：重度肝损日剂量≤20 mg（慎用）；禁与奈非那韦联用；不推荐联用阿扎那韦。

3. 泮托拉唑（注射 / 口服）

• 注射：40 mg qd~bid；上消化道出血：40 mg bid×3~5 d。
• 口服：40 mg qd；GERD 疗程 4~8 周；Hp 根除：40 mg bid×14 d。
• 警示：重度肝损日剂量≤20 mg（慎用）；肾功能不全无需调整。

4. 雷贝拉唑（口服为主）

• 口服：10~20 mg qd；消化性溃疡：胃溃疡 6~8 周、十二指肠 4~6 周；GERD 疗程≤8 周。
• 警示：重度肝损慎用；禁与阿扎那韦、利匹韦林联用。

5. 兰索拉唑（口服）

• 口服：30 mg qd；GERD、消化性溃疡疗程同常规；Hp 根除：30 mg bid×14 d。
• 警示：重度肝损日剂量≤15 mg（慎用）；肾功能 2 期（eGFR 60~89）需调整。

6. 艾普拉唑（口服 / 注射）

• 口服：5~10 mg qd；消化性溃疡、GERD 疗程常规；Hp 根除：10 mg bid×14 d。
• 警示：重度肝损慎用；儿童剂量：0.2~1.5 mg/(kg・d)，最大 20 mg/d。

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三、12 条特殊场景审方推荐（GRADE 分级）

1. 慢性胃炎 / 功能性消化不良：仅伴糜烂 / 上腹痛 / 反酸 / 烧灼感者口服 PPI（1/B）。
2. 急性胰腺炎：可选用注射 PPI，常规剂量静滴 bid（2/D）。
3. 咽喉症状 GERD：酸反流相关者可用（1/B）。
4. 儿童用药：奥美拉唑 1~4 mg/(kg・d)，静滴 q12h，最大 40 mg/d×3~5 d（指南推荐）。
5. 单危险因素应激性溃疡预防：单纯 1 项危险因素者可口服预防（1/B）。
6. NSAIDs 溃疡预防：中 / 高风险者用 PPI（1/A）；高风险（曾并发症 /≥2 个危险因素）：停用 NSAIDs，或 COX-2 抑制剂 + PPI。
7. 上消化道出血序贯治疗：出血停止后口服常规剂量，疗程 4~8 周至溃疡愈合（1/D）。
8. 肝肾功能异常：Child-Pugh C：奥美拉唑 / 泮托拉唑 / 艾司奥美拉唑≤20 mg/d，兰索拉唑≤15 mg/d，雷贝拉唑 / 艾普拉唑慎用；肾功能 2 期：兰索拉唑调为 15 mg/d（2/D）。
9. 内镜术后（ESD/EMR）：近贲门 / 胃部手术，有迟发出血 / 愈合延迟风险者，术后用 PPI 40 mg bid×2~3 d；迟发出血：80 mg 静推 + 8 mg/h 输注（1/B）。
10. 化疗相关黏膜损伤：可预防使用（1/C）。
11. 老年患者：无需常规减量，关注肝肾功能与药物相互作用（1/B）。
12. 长期维持治疗：重度 GERD/Barrett 食管、反复溃疡者可长期维持，定期评估（1/B）。

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四、关键审方红线（必查）

1. 联用禁忌：绝对禁用奈非那韦、利匹韦林；不推荐阿扎那韦、沙奎那韦、氯吡格雷。
2. 肝损剂量：Child-Pugh C 级严格减量，雷贝拉唑、艾普拉唑慎用。
3. 疗程控制：急性病 4~8 周；长期维持需严格评估，避免超疗程。
4. 注射转口服：危重 / 不能口服者用注射，病情稳定尽快转为口服。

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五、审方速记要点

1. 适应证从严：仅限酸相关疾病，无糜烂 / 症状的慢性胃炎 / FD 不推荐。
2. 剂量个体化：常规剂量为主，肝损 / 儿童 / 危重需调整。
3. 联用慎之又慎：重点排查 CYP 酶与抑酸吸收相关药物。
4. 警示分级执行：禁用 / 不推荐严格拦截，慎用 / 关注加强监测。
5. 特殊场景循证：12 条推荐覆盖儿童、内镜术后、NSAIDs 预防等高频场景。