《胆总管结石中西医结合介入治疗专家共识》（2023，中国医师协会介入医师分会）核心解读

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一、核心技术：PTPBD（经皮经肝十二指肠乳头肌扩张顺行排石术）

1. 适应证（共识强推荐）

• ERCP 禁忌 / 失败：消化道重建术后（毕 Ⅱ 式、Roux‑en‑Y）、食管胃底静脉曲张、十二指肠狭窄 / 梗阻、乳头解剖异常。
• 外科高风险：高龄（≥75 岁）、心肺功能差、凝血功能障碍、肝硬化、腹腔粘连严重。
• 结石特征：胆总管结石（直径≤2.0 cm）、多发结石、合并轻‑中度胆道狭窄、胆道术后残留 / 复发结石。
• 拒绝内镜 / 手术：患者主观拒绝 ERCP 或外科手术。

2. 绝对禁忌证

• 严重凝血功能障碍（INR＞1.5、PLT＜50×10⁹/L）、大量腹水、肝衰竭。
• 急性重症胆管炎（未引流）、胆源性重症胰腺炎、胆道完全梗阻伴感染未控制。
• 肝内胆管广泛狭窄、肝门部肿瘤侵犯、门静脉高压伴严重食管胃底静脉曲张。

3. 操作流程（标准化）

1. 术前准备：MRCP/CT 明确结石位置、大小、胆道解剖；抗感染、保肝、纠正凝血；禁食禁水。
2. 经皮经肝穿刺胆道：超声 / 透视引导，穿刺右肝管，置入导丝，扩张通道，置入 8‑10F 引流管（PTCD），引流胆汁 3‑7 天，控制感染。
3. 乳头扩张与顺行排石：经 PTCD 通道送入球囊导管至十二指肠乳头，8‑12 atm 压力扩张乳头（直径 8‑12 mm，持续 30‑60 s）；扩张后用取石网篮 / 球囊顺行将结石推入十二指肠；必要时激光 / 液电碎石后取石。
4. 术后引流：留置胆道引流管 3‑7 天，复查造影无结石残留、胆道通畅后拔管。

4. 并发症处理

• 胆道出血：止血药物、介入栓塞、外科手术。
• 胰腺炎：禁食、抑酸、抑酶、补液，重症转入 ICU。
• 胆道感染 / 脓毒症：加强抗感染、保持引流通畅。
• 胆漏：充分引流、抗感染，必要时介入封堵。

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二、中西医结合治疗方案（共识核心）

（一）中医辨证分型与治法（术前 / 术后全程）

1. 术前辨证（控制症状、改善体质）

• 肝胆湿热证（最常见）：胁痛、黄疸、口苦、发热、大便干结；舌红苔黄腻，脉弦数。
  • 治法：清热利湿、利胆排石
  • 方药：大柴胡汤合茵陈蒿汤加减（柴胡、黄芩、茵陈、栀子、大黄、枳实、白芍、金钱草、海金沙）
   
• 肝郁气滞证：胁肋胀痛、嗳气、情绪诱发；舌淡红苔薄白，脉弦。
  • 治法：疏肝理气、利胆止痛
  • 方药：柴胡疏肝散加减（柴胡、枳壳、香附、川芎、白芍、金钱草、郁金）
   
• 脾虚湿盛证：胁痛隐隐、腹胀、纳差、便溏；舌淡胖苔白腻，脉濡缓。
  • 治法：健脾利湿、利胆和中
  • 方药：参苓白术散合茵陈五苓散加减
   

2. 术后辨证（促进恢复、预防复发）

• 湿热未尽、气阴两虚：低热、乏力、口干、胁痛；舌红少苔，脉细数。
  • 治法：清利湿热、益气养阴
  • 方药：茵陈蒿汤合生脉散加减
   
• 脾胃虚弱、气滞血瘀：腹胀、纳差、胁肋刺痛；舌暗有瘀斑，脉弦涩。
  • 治法：健脾和胃、理气化瘀
  • 方药：香砂六君子汤合失笑散加减
   

（二）中成药与外治（辅助）

• 中成药：胆舒胶囊、消炎利胆片、金胆片、利胆排石片（术后常规使用 2‑4 周）。
• 外治：针灸（胆囊穴、阳陵泉、太冲、足三里）、耳穴压豆（胆、肝、十二指肠）、中药外敷（芒硝、大黄、栀子）缓解术后疼痛、腹胀。

（三）中西医结合时机（共识推荐）

1. 术前：中药辨证治疗 3‑7 天，控制感染、缓解症状、改善肝功能，降低手术风险。
2. 术中：PTPBD 取石，必要时碎石，确保结石清除干净。
3. 术后：
   • 立即：抗感染、抑酸、保肝、营养支持。
   • 24 小时后：中药利胆排石、健脾和胃，促进胆汁排泄，预防结石复发，疗程 4‑8 周。
    
4. 长期：辨证调理体质（清热利湿、疏肝健脾、活血化瘀），配合饮食调理（低脂、高纤维、规律饮食），降低复发率。

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三、疗效评估与随访

1. 疗效标准

• 治愈：症状消失，影像学（超声 / MRCP）无结石残留，胆道通畅，肝功能正常。
• 有效：症状缓解，结石部分排出，胆道梗阻解除，肝功能改善。
• 无效：症状无改善，结石未排出，胆道梗阻加重。

2. 随访计划

• 术后 1、3、6 个月：超声 + 肝功能检查。
• 术后 1 年：MRCP 检查，评估结石复发与胆道情况。
• 长期：每 1‑2 年复查，结合中药调理预防复发。

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四、共识核心推荐速记

1. PTPBD是 ERCP 禁忌 / 失败、外科高风险胆总管结石的首选介入方案。
2. 中西医结合：术前中药调理体质、控制感染；术后中药利胆排石、防复发，全程辨证论治。
3. 术后常规：中药治疗 4‑8 周，长期调理体质，配合饮食，降低复发率。
4. 并发症：胆道出血、胰腺炎、感染，需及时处理，保持引流通畅。

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五、临床决策速览表