《消化性溃疡诊断与治疗共识意见（2022 年，上海）》核心解读

---

一、核心定义与流行病学

1. 定义

2. 流行病学

• 普通人群终身患病率5%~10%，年发病率0.1%~0.3%。
• 发病率与死亡率下降趋缓，主因：Hp 耐药上升、NSAID / 抗栓药广泛使用、老龄化。
• 主要病因：Hp 感染（首位）、NSAID / 阿司匹林（次位）、特发性溃疡（IPU）。

---

二、诊断（强推荐）

1. 临床表现

• 典型症状：胃溃疡（GU）→餐后痛；十二指肠溃疡（DU）→饥饿痛 / 夜间痛，伴反酸、烧心、恶心。
• 不典型：老年 / 服用 NSAID 者可无症状，首发表现为出血 / 穿孔。

2. 内镜检查（金标准，强推荐）

• 直接观察溃疡形态、分期（A/H/S 期），活检排除恶性。
• 同步行快速尿素酶试验（RUT）或活检检测Hp。
• 无法耐受内镜者：磁控胶囊内镜（有条件单位）。

3. Hp 检测（所有 PU 必查，强推荐）

• 首选：¹³C/¹⁴C 尿素呼气试验（非侵入、准确率高）。
• 内镜下：RUT、组织学染色、培养。
• 注意：PPI 服用需停药 2 周、铋剂 / 抗生素停药 4 周再检测，避免假阴性。

4. 鉴别诊断

---

三、一般治疗原则

1. 生活方式（基础）

• 规律作息、戒烟限酒、避免辛辣 / 过烫 / 粗糙食物。
• 停用不必要 NSAID / 阿司匹林，无法停用者联合PPI/P-CAB预防。

2. 药物治疗核心框架

---

四、药物治疗（核心推荐）

（一）Hp 根除治疗（强推荐，所有 Hp 阳性 PU）

• 方案：含铋剂四联疗法（PPI + 铋剂 + 2 种抗生素）为首选，疗程14 天（证据 A）。
• 备选：高剂量双联疗法（HDDT，PPI + 阿莫西林），用于初次 / 补救治疗。
• 常用四联方案示例：
  • 艾司奥美拉唑 20mg bid + 枸橼酸铋钾 220mg bid + 阿莫西林 1g bid + 克拉霉素 500mg bid。
  • 克拉霉素耐药地区：换用四环素 + 呋喃唑酮 / 甲硝唑。
   
• 疗效评估：治疗结束 4 周后复查 ¹³C/¹⁴C 呼气试验。

（二）抑酸治疗（一线，强推荐）

1. PPI（首选）

• 标准剂量：奥美拉唑 20mg、艾司奥美拉唑 20mg、雷贝拉唑 10mg、泮托拉唑 40mg、兰索拉唑 30mg，均 qd/bid。
• 疗程：DU 4~6 周，GU 6~8 周（证据 A）。
• 难治性溃疡：双倍剂量 PPI再治 6~8 周，或换用不同 PPI。

2. P-CAB（钾离子竞争性酸阻滞剂，新一代）

• 药物：伏诺拉生、替戈拉生，20mg qd。
• 优势：起效快、抑酸持久、不受进食影响、CYP2C19 代谢影响小，疗效与 PPI 相当。
• 疗程：同 PPI（DU≤6 周，GU≤8 周）。

3. H2RA（备选）

• 药物：法莫替丁、雷尼替丁，抑酸强度弱于 PPI，用于轻中度 PU 或 PPI 不耐受，出血并发症疗效有限。

（三）黏膜保护治疗（辅助，强推荐）

• 药物：铝碳酸镁、瑞巴派特、替普瑞酮、枸橼酸铋钾。
• 作用：中和胃酸、保护黏膜、促进愈合、提高愈合质量，联合抑酸药效果更佳。

（四）特殊类型溃疡治疗

1. NSAID / 阿司匹林相关 PU（强推荐）

• 一线：PPI/P-CAB，尽可能停用 NSAID。
• 无法停用：换用选择性 COX-2 抑制剂 + PPI/P-CAB（高风险）。
• 抗栓药（阿司匹林 / 双联抗血小板）：不停用低剂量阿司匹林，联合 PPI 预防出血。

2. 特发性溃疡（IPU，Hp 阴性、无 NSAID）

• 愈合率低、易复发，标准疗程 PPI 8~12 周，长期维持治疗预防复发。

3. 老年 / 肝肾功能不全

• 优先PPI/P-CAB，剂量酌减，避免长期大剂量 H2RA。

---

五、并发症处理（强推荐）

1. 上消化道出血（最常见）

• 危险分层：Forrest 分级（Ⅰa/Ⅰb 为高危，Ⅱa/Ⅱb 中危，Ⅱc/Ⅲ 低危）。
• 治疗流程：
  1. 复苏：补液、输血（Hb<70g/L 输注红细胞）。
  2. 药物：大剂量 PPI 静脉输注（如艾司奥美拉唑 80mg 静推 + 8mg/h 维持），提高胃内 pH>6，促进止血。
  3. 内镜：24h 内急诊内镜，Forrest Ⅰa/Ⅰb/Ⅱa 行止血治疗（钛夹、注射、电凝）。
  4. 介入 / 手术：内镜失败行血管栓塞或外科手术。
   
• 抗栓药管理：多学科决策，高危患者内镜后 72h 内恢复抗血小板。

2. 穿孔

• 立即禁食、胃肠减压、静脉抑酸 + 抗生素，急诊手术（穿孔修补 / 胃大部切除）。

3. 幽门梗阻

• 禁食、胃肠减压、静脉营养 + 抑酸，内镜扩张，无效手术。

4. 癌变（GU）

• 建议定期内镜随访 + 活检，排除恶性转化。

---

六、复发预防（强推荐）

1. 核心措施

• 根除 Hp（最有效，可使复发率降至 < 5%）。
• 停用不必要 NSAID / 阿司匹林，无法停用者联合 PPI/P-CAB预防。

2. 维持治疗指征

• Hp 阴性、IPU、反复出血、老年 / 高风险患者。
• 方案：标准剂量 PPI/P-CAB qd，或隔日 / 周末疗法，疗程6~12 个月。

---

七、共识核心推荐速记

1. 诊断：内镜 + Hp 检测为金标准，所有 PU 必查 Hp。
2. 治疗：Hp 阳性→四联 14 天；抑酸→PPI/P-CAB，DU 4~6 周、GU 6~8 周；黏膜保护联合应用。
3. NSAID 相关：PPI/P-CAB 一线，无法停药者联合抑酸。
4. 出血：大剂量 PPI + 急诊内镜止血，抗栓药多学科管理。
5. 预防：根除 Hp + 避免 NSAID，高风险者长期维持抑酸。

---

八、临床决策速览表