《胃瘫患者的营养治疗专家共识（2023）》核心解读

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一、核心背景与临床意义

1. 胃瘫定义与危害

• 定义：胃排空障碍引发的临床综合征，核心症状为恶心、呕吐、早饱、腹胀、腹痛，病程≥3 个月，排除器质性梗阻。
• 危害：64% 患者能量摄入＜目标需求 60%，易致营养不良、体重丢失、肌少症、感染、住院延长，营养不良者死亡风险为营养良好者的3.29 倍。
• 常见病因：糖尿病（最常见）、术后、特发性、神经源性、药物性（阿片类、抗胆碱药）。

2. 共识核心定位

• 首次明确胃瘫营养治疗五阶梯模式，规范路径选择。
• 强调空肠营养为经口替代首选，绕过胃排空障碍。
• 聚焦个体化配方、微量营养素补充、肿瘤患者特殊需求。

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二、营养筛查与评估（强推荐）

1. 筛查工具（全员必做）

• 住院患者：NRS 2002（≥3 分为高风险）。
• 社区 / 老年患者：MNA‑SF（≤7 分为营养不良，8~11 分为风险）。
• 通用筛查：MUST（营养不良通用筛查工具）。

2. 综合评估（筛查阳性者）

• 营养指标：体重、BMI、白蛋白、前白蛋白、血红蛋白、肌肉量（ASMI）。
• 功能评估：肌力、步行速度、ADL/IADL、衰弱评分。
• 临床评估：胃排空功能、呕吐频率、进食耐受度、原发病（糖尿病 / 肿瘤）、用药史。
• 诊断标准：采用GLIM（1 项表现型 + 1 项病因型）确诊营养不良。

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三、五阶梯营养治疗模式（核心推荐，证据 A）

阶梯 1：经口饮食调整（首选，所有患者）

• 核心原则：低脂、低可溶性纤维、少量多餐、细颗粒 / 流质为主。
• 饮食方案：
  • 餐次：每日6~8 餐，单次量≤200mL，避免胃扩张。
  • 质地：优先流质 / 半流质 / 匀浆膳（米汤、藕粉、蒸蛋、肉泥），严重者用液体膳。
  • 营养素：
    • 能量：25~30 kcal/（kg·d），营养不良者30~35 kcal/（kg·d）。
    • 蛋白质：1.2~1.5 g/（kg·d）；肿瘤患者增至1.5~2.0 g/（kg·d）。
    • 脂肪：≤总能量25%，禁用高脂 / 油炸，可少量液体脂肪（如奶昔）。
    • 纤维：低可溶性纤维，避免芹菜、韭菜、粗粮等延缓排空食物。
     
   
• 禁忌：碳酸饮料、产气食物（豆类、红薯）、辛辣、过甜、酒精。

阶梯 2：口服营养补充（ONS，经口不足时）

• 指征：经口饮食无法满足60% 能量需求，持续3~5 天。
• 配方选择：
  • 首选全营养型 ONS，每日补充400~600 kcal，分 2~3 次两餐间服用。
  • 胃排空严重延迟者：短肽 / 氨基酸型（预消化，易吸收）。
  • 糖尿病患者：低糖型 ONS，避免血糖波动。
   
• 疗效：规范 ONS 可提升能量摄入30%~50%，减少体重丢失与感染风险。

阶梯 3：肠内营养（EN，首选空肠途径）

• 指征：ONS 无效、严重呕吐 / 吞咽障碍、经口摄入＜目标 **50%** 超过 1 周。
• 途径选择（强推荐）：
  • 幽门后空肠营养（鼻空肠管 / 空肠造瘘）：首选，绕过胃，直接进入空肠，排空不受限，耐受度最高。
  • 胃内喂养（鼻胃管 / PEG）：仅用于轻度胃瘫、无呕吐者，易反流、腹胀，不推荐常规使用。
   
• 配方：同 ONS，优先短肽 / 整蛋白型，糖尿病者用低糖型。
• 输注方式：持续输注（16~24h），起始速度20~30 mL/h，逐步增至80~100 mL/h，避免 bolus 输注。

阶梯 4：部分肠外营养（PPN）联合肠内营养

• 指征：EN 无法满足80% 能量需求，或 EN 不耐受（腹泻、腹胀），短期补充。
• 方案：EN+PPN，逐步增加 EN 比例，减少 PN 用量，目标1 周内过渡至全 EN。

阶梯 5：全肠外营养（TPN，最后选择）

• 指征：完全无法耐受 EN（严重呕吐、肠道功能衰竭）、EN 禁忌（肠梗阻、肠缺血）。
• 原则：短期使用（≤2 周），尽早过渡至 EN；采用全合一配方，监测血糖、电解质、肝功能。

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四、关键营养素补充（强推荐）

1. 微量营养素（胃瘫患者普遍缺乏）

• 维生素：维生素 B1、B6、B12、叶酸、脂溶性维生素（A/D/E/K），常规补充。
• 矿物质：铁、锌、钙、镁，尤其糖尿病 / 术后患者。
• 电解质：监测并补充钾、钠、氯、磷，预防呕吐 / 进食不足导致的紊乱。

2. 特殊营养素（共识明确推荐 / 不推荐）

• 推荐：ω‑3 多不饱和脂肪酸（摄入不足时补充，抗炎、改善免疫）。
• 不推荐：常规补充谷氨酰胺、精氨酸（无获益证据）。

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五、特殊人群营养方案

1. 糖尿病性胃瘫

• 核心：严格控糖（空腹 4.4~7.0 mmol/L，餐后 2h＜10 mmol/L）为基础。
• 饮食：低糖、低脂、少量多餐，每日碳水化合物分6~8 次摄入，避免高 GI 食物。
• ONS：低糖型，监测血糖，必要时调整胰岛素剂量。

2. 肿瘤相关性胃瘫

• 能量：30~35 kcal/（kg·d），蛋白质1.5~2.0 g/（kg·d），满足高代谢需求。
• 配方：高能量密度、高蛋白 ONS/EN，必要时联合 ω‑3 脂肪酸。
• 监测：体重、白蛋白、前白蛋白，每 2 周评估 1 次。

3. 老年胃瘫患者

• 重点：预防肌少症，蛋白质≥1.5 g/（kg·d），联合抗阻训练。
• 质地：糊状 / 泥状食物，避免呛咳，必要时空肠营养。

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六、监测与随访（强推荐）

1. 监测指标

• 短期：体重（每周 1 次）、呕吐 / 腹胀频率、进食量、血糖、电解质、出入量。
• 中长期：白蛋白 / 前白蛋白（每 2~4 周）、肌肉量（每 3 个月）、功能状态（ADL/IADL）。

2. 随访频率

• 急性期 / 住院：每日评估，调整输注速度 / 配方。
• 稳定期 / 社区：每 1~3 个月随访，优化饮食 / ONS 方案。
• 严重营养不良：每 2~4 周强化随访，直至改善。

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七、共识核心推荐要点（速记）

1. 筛查评估：全员用NRS 2002/MNA‑SF筛查，阳性者GLIM诊断。
2. 五阶梯模式：经口饮食→ONS→空肠 EN→PPN+EN→TPN，空肠营养优先。
3. 饮食原则：低脂、低纤维、少量多餐、流质为主，每日 6~8 餐。
4. 营养素：蛋白质1.2~2.0 g/（kg·d），常规补充B 族维生素、铁、脂溶性维生素。
5. 特殊人群：糖尿病者控糖 + 低糖配方；肿瘤者高蛋白 + 高能量。
6. 监测：动态监测体重、营养指标、症状，个体化调整方案。

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八、临床决策速览