《2021 年日本胃肠病学会循证临床实践指南：胆石症》意见要点

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一、流行病学与发病机制（背景要点）

1. 危险因素：胆囊结石与40 岁以上、女性、肥胖、多产、高脂饮食相关；肝内胆管结石与胆道感染、胆汁淤积、胆道手术史相关。
2. 自然史：约70% 胆囊结石无症状，10 年累积症状发生率 10%~20%；无症状胆总管结石仍有胆管炎风险，肝内胆管结石是胆管癌重要危险因素。
3. 结石类型：胆固醇结石（胆囊为主）、胆色素钙结石（胆管为主）、黑色素结石（溶血性疾病相关）。

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二、诊断（核心流程）

1. 胆囊结石

• 首选：腹部超声（US）（强推荐），结合血常规、肝功能、淀粉酶。
• 补充检查：US 不确定 / 疑似胆管受累时，行CT/MRI/MRCP/EUS；急性胆囊炎需评估严重程度（局部炎症 + 器官功能）。

2. 胆总管结石（CBDS）

• 流程：US 初筛→MRCP/EUS 确诊→ERCP 治疗。
• 关键推荐：影像学不确定时，ERCP 前优先 EUS（弱推荐，证据 B），减少不必要 ERCP。
• 急性胆管炎：首选ENBD/EBS 引流，择期取石（强推荐，证据 C）。

3. 肝内胆管结石

• 检查：US+CT+MRCP + 肿瘤标志物（CA19-9），排查癌变与肝萎缩。
• 鉴别：区分原发性（胆管内形成）与继发性（胆囊迁移），治疗策略不同。

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三、治疗（分部位核心推荐）

（一）胆囊结石

1. 无症状胆囊结石

• 一般管理：定期随访（每 6~12 个月 US），不常规手术（弱推荐，证据 C）。
• 手术指征（胆囊癌高危）：结石 **>3cm**、息肉 **>10mm**、瓷性胆囊、胆囊壁增厚、充满型结石（弱推荐，证据 C）。

2. 有症状胆囊结石

• 首选：腹腔镜胆囊切除术（LC）（强推荐，91% 同意，证据 C）。
• 急性胆囊炎：
  • 轻症：早期 LC（发病 72 小时内）（弱推荐，证据 B）。
  • 重症 / 高风险：先 PTGBD 引流，再择期手术（强推荐，证据 A）。
  • 凝血障碍 / 抗栓患者：内镜下胆囊引流（EUS-GBD/ETGBD）（弱推荐，证据 B）。
   

3. 特殊情况

• Mirizzi 综合征：首选手术（强推荐，证据 D）。
• 胆囊萎缩：影像学难排癌，建议手术 + 病理（需进一步研究）。

（二）胆总管结石（CBDS）

1. 治疗原则

• 无胆囊结石 / 已切胆囊：** 内镜治疗（ERCP+EST/EPBD）** 优先（强推荐，证据 C）。
• 合并胆囊结石：内镜取石 + LC（二阶段）或腹腔镜胆总管探查 + LC（一阶段），日本常用二阶段（证据相当，住院时间更长）。
• 无症状 CBDS：建议取石（弱推荐，82% 同意，证据 C），老年 / 重症可权衡风险。

2. 内镜技术选择

• 大 / 多发结石（≥10mm）：EPLBD（大球囊扩张）+EST，取石率更高、出血更少（强推荐，证据 A）；远端狭窄禁用。
• 巨大结石（>3cm）：ESWL+POCS（经口胆道镜），专科中心实施（证据 D）。
• 抗栓患者：优先EPBD（出血风险低于 EST）；单用阿司匹林可不停药，噻吩吡啶类换用阿司匹林 / 西洛他唑（弱推荐，证据 C）。
• 术后解剖改变（Roux-en-Y / 毕 Ⅱ 式）：球囊内镜辅助 ERCP，经验丰富者操作（弱推荐，证据 C）。

3. 老年 / 重症患者

• 优先内镜取石，仅预后极差者考虑永久性支架（弱推荐，证据 C）；支架长期并发症更高。

（三）肝内胆管结石

• 无症状：无肝萎缩 / 狭窄 / 扩张 / 癌变时，定期随访（弱推荐，证据 C）。
• 有症状 / 并发症：肝切除术（合并萎缩 / 癌变）、胆肠吻合、经皮 / 内镜取石（POCS/PTCS）（非手术失败）。

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四、并发症管理与随访

1. 术后并发症

• LC 后：警惕胆管损伤、残留结石、PCS（术后综合征），定期 US 随访。
• ERCP 后：监测出血、穿孔、胰腺炎、胆管炎，及时处理。

2. 随访方案

• 胆囊切除术后：前 2 年每 6 个月US，之后每年；不适随诊。
• 胆管结石术后：每 3~6 个月影像学 + 肝功能，复发高危者缩短间隔。

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五、2021 版核心更新

1. 诊断流程优化：EUS 前置，减少 ERCP 滥用，提升安全性。
2. 内镜技术升级：EPLBD成为大结石首选，EPBD用于高出血风险。
3. 抗栓患者管理：明确内镜治疗策略，平衡出血与血栓风险。
4. 无症状结石分层：细化胆囊癌高危手术指征，避免过度治疗。
5. 一 / 二阶段选择：合并胆囊结石时，两种方案证据相当，结合中心能力选择。

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六、临床实践速记

1. 胆囊结石：无症状随访，有症状 LC，急性重症先引流。
2. 胆总管结石：MRCP/EUS 确诊，内镜优先，大结石 EPLBD，合并胆囊结石二阶段。
3. 肝内胆管结石：无症状随访，有症状 / 萎缩 / 癌变手术。
4. 全程：微创优先、分层决策、定期随访、防控并发症。