《2023 ESMO 胰腺癌诊断、治疗和随访指南》意见要点
2023 年 9 月 ESMO 发布新版胰腺癌指南，核心是强化 MDT 决策、分层精准治疗、推进转化 / 诱导治疗、规范分子检测与靶向 / 免疫应用，并细化各分期治疗路径与随访管理。
一、核心原则与基础管理
1. 高危人群与筛查
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高危人群：胰腺癌家族史、遗传性胰腺炎、Peutz-Jeghers 综合征、BRCA1/2 等突变携带者、新发糖尿病（尤其 > 50 岁）。
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筛查建议：50 岁起（或早于家族最小发病年龄 10 年），每年 EUS 或胰腺 MRI（Ⅳ，B）；戒烟、限酒、控体重（Ⅲ，A）。
2. 诊断与分期（核心流程）
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影像学首选：多期增强胸腹部 + 盆腔 CT（动脉晚期 + 门静脉期）（Ⅲ，A）；黄疸者先影像再引流 / 支架（Ⅳ，A）；术前加肝脏 MRI排查微小转移（Ⅲ，B）。
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病理获取：EUS 引导下穿刺优先（Ⅲ，A）；治疗前 4 周内完成分期检查。
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分子检测（必做）：KRAS、BRCA1/2（Ⅳ，B）；转移性患者加测MSI/dMMR、NTRK 融合（Ⅲ，B）。
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可切除性分层：按IAP 标准（解剖 + 生物学 CA19-9>500 IU/ml + 体能状态）分为可切除、交界可切除（BRPC）、局部晚期（LAPC）、转移性。
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决策前提：所有患者必须经胰腺 MDT 评估（Ⅲ，A）。
二、可切除胰腺癌（R0/R1 潜在）
1. 手术规范
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胰头癌：标准胰十二指肠切除术；胰体尾癌：根治性顺行模块化胰脾切除术 + SMA 左半周 / 腹腔干左侧切除（Ⅳ，A）。
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淋巴结清扫：≥16 枚，报告淋巴结总数与阳性率（Ⅳ，A）；切缘冰冻评估（Ⅳ，B）。
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围手术期：低分子肝素血栓预防（Ⅰ，A）；胆红素 > 250 μmol/L 伴胆管炎 / 新辅助 / 延迟手术者，内镜引流（Ⅰ，B）。
2. 辅助治疗（强推荐）
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标准方案：mFOLFIRINOX 6 个月（ECOG 0–1，Ⅰ，A）。
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替代方案：吉西他滨 + 卡培他滨（年龄 > 75 岁 / PS 2，Ⅰ，A）；吉西他滨 / 5-FU-LV 单药（PS 差，Ⅰ，B）。
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不推荐：术后辅助放化疗（Ⅰ，E）；常规新辅助（Ⅱ，E，仅临床试验）。
三、交界可切除胰腺癌（BRPC）
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核心策略：优先诱导治疗，不直接手术（Ⅲ，A）；首选FOLFIRINOX 或 GN（吉西他滨 + 白蛋白紫杉醇）（Ⅲ，B）；无效换吉西他滨 + 奥沙利铂 / 卡培他滨（Ⅱ，C）。
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转化后处理：诱导后无进展、CA19-9 下降、PS 良好，行手术探查（Ⅲ，A）；可加卡培他滨为基础的放化疗（Ⅲ，C）。
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关键：全程纳入临床试验（Ⅲ，A）。
四、局部晚期胰腺癌（LAPC）
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核心目标：转化治疗争取手术；首选FOLFIRINOX 或 GN（最多 6 个月，Ⅰ，B）。
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评估与手术：每 2–3 个月 MDT 评估可切除性；CA19-9 显著下降、临床缓解、肿瘤降期可考虑手术（Ⅳ，B）；不常规行动脉切除（Ⅳ，D）。
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未转化者：行姑息化疗 + 支持治疗，控制梗阻与疼痛。
五、转移性胰腺癌（一线 / 二线 / 精准）
1. 一线化疗（按 PS 分层）
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ECOG 0–1、胆红素 < 1.5×ULN：FOLFIRINOX 或 GN（Ⅰ，A）。
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ECOG 2、KPS≥70、胆红素≤1.5×ULN：GN（Ⅱ，B）。
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ECOG 2、KPS<70 或胆红素> 1.5×ULN：吉西他滨单药（Ⅰ，A）。
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ECOG 3–4：最佳支持治疗（Ⅳ，A）。
2. 二线治疗
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FOLFIRINOX 进展：GN 或吉西他滨单药（Ⅲ，C）。
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吉西他滨进展：纳米脂质体伊立替康 + 5-FU/LV（Ⅰ，B）。
3. 精准治疗（里程碑更新）
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BRCA1/2 胚系突变：铂类化疗后奥拉帕利维持（Ⅰ，B）。
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MSI-H/dMMR：帕博利珠单抗（二线及以上，Ⅱ，B）。
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NTRK 融合：拉罗替尼 / 恩曲替尼（Ⅲ，A）。
六、随访与支持治疗
1. 术后随访
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前 2 年：每 3 个月（CA19-9、CT/MRI）；2–5 年：每 6 个月；5 年以上：每年；可疑复发加PET-CT。
2. 支持治疗（强推荐）
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梗阻处理：胆管梗阻→全覆膜金属支架（Ⅱ，B）；十二指肠梗阻→内镜支架优先（Ⅳ，B）。
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疼痛管理：多模式镇痛 + 疼痛科会诊（Ⅲ，A）。
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血栓预防：晚期化疗患者常规血栓一级预防（Ⅰ，B）。
七、2023 版核心更新要点
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可切除性分层升级：纳入生物学（CA19-9）+ 体能状态，扩大新辅助 / 诱导适用人群。
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转化 / 诱导治疗强化：BRPC/LAPC优先化疗，显著提升 R0 切除率与生存。
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分子检测与精准治疗：BRCA、MSI、NTRK成为必检，靶向 / 免疫写入标准路径。
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辅助治疗优选：mFOLFIRINOX确立为可切除术后标准（Ⅰ，A）。
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MDT 与中心效应：强调高容量中心 + MDT决策，改善预后与治疗完成率。
八、临床实践速记
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疑似胰腺癌：多期 CT+EUS 穿刺 + 分子检测（KRAS/BRCA）+MDT。
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可切除：手术 + 6 个月 mFOLFIRINOX；交界 / 局部晚期：诱导 / 转化化疗→评估手术。
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转移性：按 PS 选一线化疗；BRCA/MSI-H/NTRK用对应靶向 / 免疫。
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全程：梗阻支架、疼痛控制、血栓预防、规律随访。