中国ERCP致十二指肠穿孔并发症管理指南（2023版）

一、指南核心信息

• 制定单位：中华医学会消化内镜学分会内镜外科学组、中国医师协会外科医师分会内镜外科专家工作组、中国医师协会胰腺病专业委员会
• 发表期刊：《中华消化外科杂志》2024 年 1 月第 23 卷第 1 期
• 核心目标：规范 ERCP 致十二指肠穿孔的诊断、治疗与预防，降低病死率，推动 ERCP 安全普及
• 核心创新：首次提出延迟发现型穿孔（术后 24h 后确诊），并制定针对性管理路径

二、ERCP 致十二指肠穿孔的分型（Stapfer 分型，推荐意见 1）

三、风险识别（推荐意见 2~4）

1. 患者相关危险因素

• 高龄、女性、疑似 SOD、上消化道重建术后、困难结石、壶腹周围大 / 深憩室（尤其憩室内乳头）
• 胆管胰腺段背侧胰腺组织薄弱、十二指肠小乳头 / 腔狭窄、球部 / 球后溃疡 / 变形

2. 操作相关危险因素

• 乳头困难插管、EST 非常规切开（拉链式、针状刀预切开、方向偏移）
• 乳头口过度扩张（球囊直径 > 胆管下端、轴向不一致）、网篮嵌顿 / 断裂

四、预防措施（推荐意见 5~7）

1. 术前评估：识别高危患者，优化操作方案，避免不必要的预切开与过度扩张
2. 术中规范：
   • EST 切口长度≤乳头开口 1.5 倍，避免深切开与方向偏移
   • 困难插管优先导丝引导，避免暴力操作；扩张时球囊与胆管轴向一致
   • 网篮嵌顿及时碎石，避免强行牵拉
    
3. 术后监测：术后 24h 内密切观察腹痛、腹膜刺激征、皮下气肿；高危者术后立即行腹部 X 线 / CT 筛查游离气体

五、诊断（推荐意见 8~10）

1. 临床表现

• 术中确诊：操作中见肠壁破损、造影剂外溢、气体进入腹腔 / 后腹膜
• 延迟发现型（术后 > 24h）：突发剧烈腹痛、板状腹、皮下气肿（颈 / 胸）、发热、白细胞升高；症状多在术后 6~8h 出现并进行性加重

2. 影像学检查（首选）

• 腹部立位 X 线：快速筛查膈下游离气体、腹膜后气肿（Ⅰ/Ⅱ 型）
• 腹部增强 CT：确诊穿孔部位、范围、积液 / 脓肿，评估腹膜炎与感染程度（首选）
• 上消化道造影（泛影葡胺）：术中 / 术后明确穿孔位置与造影剂外溢

3. 诊断流程

• 术中：内镜直视 + 造影剂外溢确诊
• 术后：临床症状 + CT/X 线确诊；延迟发现者需 MDT 评估

六、治疗（推荐意见 11~16，核心：分层管理、MDT 主导、微创优先）

1. 术中确诊穿孔的处理（Ⅰ~Ⅲ 型）

• Ⅰ 型（游离穿孔）：
  • 小穿孔、无腹膜炎：内镜夹闭 / 缝合 + 胃肠减压 + 抗感染 + 静脉营养
  • 大穿孔、弥漫腹膜炎：立即中转手术（修补 + 腹腔引流 + 胆道减压）
   
• Ⅱ 型（壶腹周围）：
  • 首选内镜治疗：夹闭穿孔 + 胆道 / 胰管支架引流 + 十二指肠减压管
  • 无效或感染加重：手术（修补 + 后腹膜 / 腹腔引流）
   
• Ⅲ 型（胰胆管壁）：
  • 置入胰管 / 胆管支架封闭破口 + 引流；合并腹膜后感染：穿刺引流
   
• Ⅳ 型（微小穿孔）：禁食、胃肠减压、抗感染、密切观察，多可自愈

2. 延迟发现型穿孔的处理（核心：MDT 协作）

• 无弥漫腹膜炎（Ⅰ~Ⅲ 型）：
  • 优先微创组合方案：胆道 / 胰管支架引流 + 十二指肠减压 + 腹膜后穿刺引流 + 空肠营养（早期肠内营养）
   
• 有弥漫腹膜炎 / 感染休克 / 多器官功能不全：
  • 尽早手术：穿孔修补 + 腹腔 / 后腹膜 / 胆道 / 胰管多重引流 + 造瘘（必要时）
   
• Ⅳ 型：保守治疗为主，监测感染指标

3. 外科手术指征（推荐意见 15）

• 生命体征不稳定、大量腹膜后气肿、感染扩散、弥漫腹膜炎
• 内镜 / 介入治疗无效、症状进行性加重、快速进展至多器官功能不全

4. 支持治疗（贯穿全程）

• 禁食、胃肠减压、抑酸、抑酶、广谱抗感染（覆盖革兰阴性菌 + 厌氧菌）
• 液体复苏、营养支持（早期肠内营养优于全肠外营养）、器官功能保护

七、16 条推荐意见概览

1. 推荐采用 Stapfer 分型指导诊疗与预后判断（2C）
2. 术前 / 术中预判穿孔风险，警惕高危患者（2C）
3. 明确患者相关危险因素（2C）
4. 明确操作相关危险因素（2C）
5. 术前优化方案，避免高危操作（2C）
6. 术中规范操作，控制 EST 长度与方向（2C）
7. 术后密切监测，高危者立即影像学筛查（2C）
8. 术中直视 + 造影确诊穿孔（1B）
9. 术后以 CT 为首选确诊手段（1B）
10. 定义延迟发现型穿孔（>24h）并制定路径（2C）
11. 术中 Ⅰ 型小穿孔：内镜夹闭 + 保守（1B）
12. 术中 Ⅱ 型：内镜治疗优先（1B）
13. 术中 Ⅲ 型：支架封闭 + 引流（1B）
14. 延迟发现型：MDT 主导，微创优先（1B）
15. 符合指征者尽早手术（1B）
16. 全程支持治疗，早期肠内营养（1B）

八、关键要点总结

• 分型是基础：Stapfer 分型决定治疗策略，Ⅱ 型最常见、预后差异大
• 预防是关键：规范操作、术前评估、术后监测可显著降低发生率
• 诊断要及时：CT 是金标准，延迟发现型需高度警惕
• 治疗讲分层：术中穿孔内镜优先，延迟发现型 MDT 主导、微创先行，手术为挽救手段