中国自身免疫性胰腺炎诊治指南（上海，2023）

一、指南核心定位与背景

• 发布主体：国家消化系统疾病临床医学研究中心（上海）、中国医师协会胰腺病学专委会等，2024 年 4 月发表于《中华胰腺病杂志》。
• 核心价值：规范 AIP（自身免疫性胰腺炎）的诊断、鉴别、治疗、随访，强调1 型与 2 型分型诊疗，强化激素一线、免疫抑制剂 / 生物制剂二线、胰酶替代、内镜介入的分层策略。
• 适用人群：成人 AIP 患者，含 1 型（IgG4‑RD 相关）、2 型（特发性，无 IgG4 升高）。

二、分型与临床表现（核心区分）

1. 分型标准（共识明确）

• 1 型 AIP（IgG4 相关型）：占比约 80%，中老年男性为主（60 岁左右，男：女≈3:1），属IgG4 相关性疾病（IgG4‑RD），常伴胰腺外器官受累（硬化性胆管炎、泪腺 / 唾液腺肿大、腹膜后纤维化等）。
• 2 型 AIP（特发性 / 粒细胞上皮型）：占比约 20%，中青年多见，无 IgG4 升高，无胰腺外受累，病理见粒细胞上皮病变。

2. 临床表现（推荐意见 1）

• 胰腺表现：梗阻性黄疸（51.9%~75.0%）、腹痛 / 腹部不适、体重减轻、新发糖尿病；部分无症状，仅体检发现胰腺增大。
• 胰腺外表现（仅 1 型）：硬化性胆管炎、颌下腺 / 泪腺肿大、腹膜后纤维化、自身免疫性肝炎等，可先于胰腺病变出现。

三、诊断体系（综合评估，分型诊断）

1. 诊断原则（推荐意见 9）

2. 关键检查推荐（证据 + 等级）

• 影像学（强推荐）
  • CT/MRI：胰腺弥漫 / 局灶增大、腊肠征、包膜样边缘、主胰管不规则狭窄；MRCP 评估胰胆管。
  • EUS（超声内镜，强推荐）：显示胰腺实质 / 胰胆管改变，穿刺活检获取病理（诊断关键）。
  • ERCP：显示胰胆管特征，但不常规用于诊断（有创）。
   
• 血清学（强推荐）
  • 1 型：血清IgG4≥2×ULN（正常值上限）为核心指标；IgG、类风湿因子可升高。
  • 2 型：IgG4 正常，可伴 ANCA 阳性。
   
• 病理学（确诊金标准）
  • 1 型：淋巴浆细胞浸润、席纹样纤维化、闭塞性静脉炎，IgG4 + 浆细胞 > 10 个 / 高倍视野。
  • 2 型：粒细胞上皮病变，无 IgG4 升高。
   
• 胰腺外受累评估（强推荐）：1 型需排查胆管、唾液腺、腹膜后等器官受累。

3. 诊断流程（共识路径）

4. 鉴别诊断（推荐意见 10，强推荐）

• 核心鉴别：胰腺癌：AIP 黄疸波动性、激素快速有效；胰腺癌黄疸进行性加重、影像学见恶性占位、胰管截断、IgG4 多 < 2×ULN。
• 其他：慢性胰腺炎、胆管癌、原发性硬化性胆管炎等。

四、治疗方案（分层诱导、维持与复发管理）

1. 诱导缓解治疗（推荐意见 13，强推荐）

• 首选：糖皮质激素（泼尼松）
  • 剂量：30~40 mg/d（或 0.6 mg・kg⁻¹・d⁻¹），口服，4~8 周评估疗效。
  • 减量：症状 / 影像学缓解后每 1~2 周减 5 mg，至10~15 mg/d维持 2~3 个月，再逐步减量停药。
  • 疗效：1 型 **80%~90%** 快速缓解；2 型疗效相当。
   
• 激素禁忌 / 不耐受：直接启动免疫抑制剂（硫唑嘌呤、吗替麦考酚酯）。

2. 维持治疗（推荐意见 14，强推荐）

• 适用人群：1 型弥漫性肿大、治疗后缓解慢、IgG4 仍 > 2×ULN、复发高危患者。
• 方案：小剂量激素（5~10 mg/d） 维持≥6~12 个月；或激素联合免疫抑制剂（硫唑嘌呤 50~100 mg/d）。
• 2 型：复发率低，无需长期维持，诱导缓解后逐步停药。

3. 复发与难治性 AIP（推荐意见 16，强推荐）

• 复发定义：症状 / 影像学 / IgG4 再现，排除其他疾病。
• 复发处理：
  • 首次复发：重启激素诱导（30~40 mg/d），缓解后延长维持时间（1~2 年）。
  • 反复复发 / 激素依赖：联合免疫抑制剂（硫唑嘌呤、环孢素）或换用生物制剂（利妥昔单抗，抗 CD20，对 1 型疗效优）。
   
• 难治性：激素 + 免疫抑制剂无效，利妥昔单抗为首选生物制剂。

4. 对症与支持治疗

• 胰酶替代（推荐意见 17，弱推荐）：胰腺外分泌功能不全（脂肪泻、体重下降）者，餐中服用高活性脂肪酶制剂。
• 内镜介入（推荐意见 18，强推荐）：梗阻性黄疸无急性胆管炎时，优先激素治疗，不常规胆管引流；合并胆管炎 / 重度黄疸时，行 ERCP 支架引流。
• 多学科协作（推荐意见 19，弱推荐）：消化、风湿免疫、影像、病理、外科联合，尤其 1 型多器官受累者。

五、随访与预后（推荐意见 20，弱推荐）

1. 随访计划

• 诱导期：每 1~3 个月复查症状、肝功能、IgG4、胰腺 CT/MRI，评估缓解与激素不良反应。
• 维持期：每 3~6 个月复查；停药后前 2 年每 6 个月，之后每年 1 次，监测复发、胰腺功能、肿瘤风险。
• 1 型重点：动态监测IgG4 与影像学，评估疾病活动度（推荐意见 11）。

2. 预后与风险

• 1 型：复发率30%~50%，需长期管理；胰腺内外分泌功能不全、胆管狭窄、IgG4‑RD 相关肿瘤风险升高。
• 2 型：复发率低（<10%），预后较好，无胰腺外肿瘤风险。
• 长期监测：筛查胰腺癌、胆管癌（尤其 1 型病程 > 10 年者）。

六、1 型 vs 2 型 AIP：核心诊疗差异（共识对比）

七、临床决策速览（20 条推荐核心）

1. 疑诊 AIP：查 CT/MRI+IgG4+EUS 穿刺，分型诊断，排除胰腺癌。
2. 诱导缓解：泼尼松 30~40 mg/d 4~8 周，快速减量。
3. 1 型维持：小剂量激素 / 联合免疫抑制剂≥6~12 个月，防复发。
4. 复发处理：重启激素；反复复发用利妥昔单抗。
5. 黄疸管理：无胆管炎优先激素，不常规引流。
6. 长期随访：监测复发、胰腺功能、肿瘤风险。