《中国克罗恩病诊治指南（2023 年·广州）》解读

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一、指南定位与核心更新

• 发布主体：中华医学会消化病学分会 IBD 学组、中国 IBD 诊疗质控中心，2024 年 1 月发表于《中华炎性肠病杂志》。
• 核心框架：44 条推荐意见，覆盖诊断与评估、药物治疗、肛周病变、围手术期、监测与管理五大模块。
• 关键更新（vs 2018 版）：
  1. 明确无单一金标准，强调临床 + 实验室 + 内镜 + 影像 + 病理综合诊断。
  2. 强化无创检测（粪钙卫蛋白、CTE/MRE、胶囊内镜）的诊断与评估价值。
  3. 确立分层诱导 + 达标治疗（临床缓解→内镜愈合→深度缓解）。
  4. 新增维得利珠单抗、乌司奴单抗、JAK 抑制剂等药物推荐，细化生物制剂联用 / 转换策略。
  5. 肛周病变更积极的内科 + 外科联合，强调瘘管闭合目标。
  6. 完善围手术期管理与术后复发预防，明确术后 6 个月内镜复查。
  7. 规范治疗药物监测（TDM）与长期癌变筛查。
   

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二、诊断与评估（核心要点）

1. 诊断原则

• 无单一金标准，需排除感染、肠结核、淋巴瘤、缺血性肠病等，综合判断。
• 三步走：疑诊（临床表现 + 粪钙卫蛋白升高）→拟诊（内镜 / 影像典型表现）→确诊（病理支持 + 排除其他）。

2. 关键检查推荐（证据 + 强度）

• 粪钙卫蛋白：评估肠道炎症（1 级证据，弱推荐）。
• 结肠镜 + 回肠末段检查 + 多块活检：诊断与随访核心（2 级，强推荐）。
• 胃镜：常规评估上消化道受累（2 级，强推荐）。
• CTE/MRE：评估全肠壁、狭窄、瘘管、脓肿（2 级，强推荐）。
• 胶囊内镜：疑诊小肠 CD、其他检查阴性时（1 级，弱推荐），狭窄者禁用。
• 小肠镜：胶囊 / CTE/MRE 阳性但结肠镜无法确诊时（2 级，强推荐）。

3. 疾病评估

• 活动度：采用SES-CD、HBI、CRP / 粪钙卫蛋白量化。
• 病变范围：蒙特利尔分型（A 年龄、L 部位、B 行为）。
• 预后分层：识别高危因素（年轻起病、广泛病变、肛周病变、上消化道受累、深度溃疡、早期激素依赖），指导降阶梯治疗。

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三、药物治疗（分层诱导 + 维持）

1. 轻度活动期 CD

• 诱导：
  • 回盲部局限：布地奈德（9mg/d，8–12 周）。
  • 广泛 / 结肠型：美沙拉嗪（4g/d），疗效有限，不推荐单药维持。
  • 高危 / 传统无效：早期生物制剂（抗 TNF、维得利珠单抗）。
   
• 维持：美沙拉嗪 / 布地奈德；高危者直接生物制剂维持。

2. 中重度活动期 CD（核心推荐）

• 诱导缓解（强推荐）：
  1. 系统性激素：泼尼松 40–60mg/d，症状缓解后快速减量（8–12 周内停），不用于维持。
  2. 抗 TNF 单抗：英夫利西单抗（5mg/kg，0/2/6 周）、阿达木单抗（160/80mg 负荷，40mg q2w）；英夫利西 ± 硫唑嘌呤 / 甲氨蝶呤可提高疗效、减少抗药抗体。
  3. 维得利珠单抗（整合素拮抗剂）：300mg，0/2/6 周，肠道选择性、安全性优。
  4. 乌司奴单抗（抗 IL-12/23）：首次 90mg×2 次皮下，后 90mg q8w，适合生物制剂失败 / 合并银屑病。
  5. JAK 抑制剂（托法替布 / 乌帕替尼）：用于抗 TNF 失败的中重度 CD（诱导 + 维持）。
   
• 维持缓解（强推荐）：
  • 生物制剂原药维持（抗 TNF、维得利珠、乌司奴），疗程≥1 年，深度缓解者可考虑减量 / 延长间隔。
  • 硫唑嘌呤 / 甲氨蝶呤：用于激素依赖、生物制剂联合或维持；NUDT15 基因型检测可指导剂量、减少骨髓毒性。
   

3. 治疗药物监测（TDM，强推荐）

• 英夫利西单抗：常规监测谷浓度（目标 5–10μg/mL）与抗药抗体，主动监测优化疗效、降低住院率。
• 硫唑嘌呤：监测6-TGN 浓度（目标 230–450pmol/8×10⁸ RBC）指导剂量。

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四、CD 合并肛周病变（瘘管 / 脓肿）

• 核心原则：多学科协作（消化 + 肛肠 + 影像）、先控制感染→闭合瘘管→维持缓解。
• 推荐流程：
  1. 脓肿：首选经皮引流 / 外科切开，同时抗感染 + 生物制剂。
  2. 单纯肛瘘：抗 TNF / 维得利珠单抗诱导 + 维持，联合硫唑嘌呤 / 甲氨蝶呤提高瘘管闭合率。
  3. 复杂肛瘘：生物制剂 + 挂线 / 外科修复，目标临床 + 影像学瘘管闭合。
  4. 不推荐：粪菌移植作为常规治疗。
   

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五、围手术期管理与术后复发预防

1. 手术适应证（强推荐）

• 内科无效、肠梗阻、穿孔、大出血、癌变、复杂肛周病变。

2. 术前管理（强推荐）

• 营养支持：纠正低蛋白 / 贫血，必要时肠内营养。
• 药物调整：控制激素剂量（≤20mg/d），不强制停用生物制剂。
• 血栓预防：常规低分子肝素。

3. 术后复发预防（核心）

• 高危者（年轻、广泛病变、肛周病变、既往手术）术后立即启动预防（强推荐）：
  • 一线：生物制剂（抗 TNF、维得利珠、乌司奴）。
  • 二线：硫唑嘌呤 / 甲氨蝶呤（弱推荐）。
   
• 术后监测：6 个月内镜复查（金标准）；不耐受者用粪钙卫蛋白 + CTE/MRE替代（强推荐）。

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六、治疗监测与长期管理

1. 常规监测

• 活动期：每 1–3 个月复查症状、CRP、粪钙卫蛋白、血常规 / 肝肾功。
• 缓解期：每 3–6 个月；生物制剂 / 硫唑嘌呤前 3 个月每 1–2 周查血象，后每 1–3 个月。
• 内镜：诱导后12–24 周评估黏膜愈合；缓解期1–2 年复查。

2. 癌变筛查（强推荐）

• 病程≥8 年、结肠广泛受累：每 1–2 年肠镜筛查；狭窄 / 息肉 / 既往不典型增生者每年 1 次。

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七、2023 版指南临床决策速览

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八、与 2018 版核心差异

1. 诊断：更强调无创 + 影像，弱化单一内镜 / 病理。
2. 治疗：降阶梯更积极；新增维得利珠、乌司奴、JAK 抑制剂；TDM常规化。
3. 肛周病变：内科优先、多学科联合，目标瘘管闭合。
4. 术后：预防前移、生物制剂一线、6 个月内镜复查强制化。
5. 监测：深度缓解 + 癌变筛查更明确。