中国普通外科围手术期血栓预防与管理指南（2016 版）核心解读
本指南由中华医学会外科学分会制定，核心是基于 Caprini 风险分层 + 出血风险评估，实施基础 + 机械 + 药物联合预防，规范 VTE（深静脉血栓 DVT + 肺栓塞 PE）全流程管理，降低围手术期血栓事件与出血风险。
一、指南基础与核心原则
1. 适用范围
-
所有普通外科择期 / 急诊手术患者，覆盖术前、术中、术后全周期。
-
核心目标：预防 VTE、平衡血栓与出血风险、规范抗凝管理。
2. 风险评估（核心，强推荐）
（1）VTE 风险分层（Caprini 评分）
|
风险等级 |
Caprini 评分 |
年 VTE 风险 |
代表人群 |
|
低危 |
0–1 分 |
<5% |
小手术、年轻、无基础病 |
|
中危 |
2 分 |
5%–10% |
中手术、高龄、轻度基础病 |
|
高危 |
3–4 分 |
10%–20% |
大手术、肿瘤、肥胖、VTE 史 |
|
极高危 |
≥5 分 |
>20% |
腹盆腔肿瘤、大创伤、长期卧床 |
（2）出血风险评估（同步评估）
-
高出血风险：凝血障碍、血小板 < 50×10⁹/L、活动性出血、肝肾功能衰竭、椎管内操作、严重创伤、术后 24h 内。
-
低出血风险：无上述情况，手术创伤小、止血可靠。
3. 核心原则（强推荐）
-
分层预防：按 VTE 风险 + 出血风险制定方案，不 “一刀切”。
-
联合预防：基础 + 机械 + 药物联合，高危 / 极高危必须联合。
-
个体化：结合年龄、体重、肝肾功能、基础病调整方案。
-
全程管理：术前评估→术中预防→术后启动→疗程管理→并发症处理。
二、围手术期 VTE 预防方案（强推荐）
1. 基础预防（所有患者，1A 级）
-
早期活动：术后 6–12h 下床，卧床者每 2h 翻身、踝泵运动。
-
液体管理：充足补液（2000–3000ml/d），避免脱水。
-
下肢保护：避免下肢静脉穿刺、压迫，抬高下肢 15–30°。
-
生活方式：戒烟、控糖、控脂、减重（肥胖者）。
2. 机械预防（无禁忌均推荐，1A 级）
-
梯度压力弹力袜（GCS）：脚踝压力 18–23mmHg，过膝优于膝下，每日使用≥18h。
-
间歇充气加压装置（IPC）：下肢 / 足底压力泵，每日≥18h，全麻术后 24h 连续使用。
-
适用：低危患者、出血高危患者、药物禁忌者。
3. 药物预防（中高危及以上，1A 级）
（1）常用药物与剂量
|
药物 |
用法 |
启动时机 |
疗程 |
|
低分子肝素（LMWH，首选） |
依诺肝素 4000IU，皮下注射，1 次 /d |
术前 12h 或术后 6–12h |
一般 7–10d；肿瘤 / 肥胖 / 极高危延长至 30d |
|
普通肝素 |
5000IU，皮下注射，2 次 /d |
术前 2h |
同 LMWH |
|
磺达肝癸钠 |
2.5mg，皮下注射，1 次 /d |
术后 6–12h |
同 LMWH（肝素禁忌时用） |
|
阿司匹林 |
100mg，口服，1 次 /d |
术后 24h |
仅肝素禁忌时备选（抗血小板，非抗凝） |
（2）启动与停药时机
-
术前：择期手术，LMWH 术前 12h；普通肝素术前 2h；出血高危者术前停药。
-
术后：止血可靠者，术后 6–12h 启动；出血高危者，术后 24h 评估后启动。
-
椎管内麻醉：LMWH 停药≥12h 置管 / 拔管；拔管后≥4h 重启药物。
（3）分层预防方案（核心）
|
VTE 风险 |
出血风险 |
推荐方案 |
|
低危（0–1 分） |
无 / 低 |
基础 + 机械预防 |
|
中危（2 分） |
低 |
基础 + 机械 + 药物预防 |
|
中危 |
高 |
基础 + 机械，出血降低后加药物 |
|
高危（3–4 分） |
低 |
基础 + 机械 + 药物（LMWH 首选） |
|
高危 |
高 |
基础 + 机械，出血降低后尽快加药物 |
|
极高危（≥5 分） |
低 |
基础 + 机械 + 药物，延长至 30d（尤其腹盆腔肿瘤） |
|
极高危 |
高 |
基础 + 机械，出血降低后加药物，必要时延长 |
三、特殊人群与手术管理（强推荐）
1. 肿瘤患者（极高危）
-
腹盆腔肿瘤手术：术后 LMWH 预防 4 周（30d），联合 IPC。
-
化疗 / 放疗患者：VTE 风险↑，常规预防，延长疗程。
2. 肥胖患者（BMI≥30）
-
药物剂量按实际体重计算，LMWH 可适当加量，联合机械预防，延长疗程至 30d。
3. 老年患者（≥75 岁）
-
肝肾功能减退，LMWH 减量（依诺肝素 3000IU/d），监测 anti-Ⅹa 活性，避免过量出血。
4. 腹腔镜手术
-
虽创伤小，但气腹致血流减慢，按开腹手术同等风险评估，中高危者常规药物 + 机械预防。
5. 长期服用抗栓药物患者（桥接管理）
-
华法林：术前 5d 停药，INR≤1.5 手术；高血栓风险者（机械瓣膜、VTE 史）用LMWH 桥接（1mg/kg，2 次 /d），术前 24h 停药；术后 24h 重启华法林 + 桥接至 INR 达标。
-
新型口服抗凝药（NOAC）：术前 1–2d 停药；高血栓风险者 LMWH 桥接；术后 24h 重启。
-
阿司匹林 / 氯吡格雷：低危者术前 7d 停药，术后 24h 恢复；高危者（支架术后）继续双联抗血小板，出血时输注血小板。
四、VTE 诊断与治疗（强推荐）
1. 诊断流程
-
筛查：术后出现下肢肿胀、疼痛、皮温升高、呼吸困难、胸痛，立即查D - 二聚体。
-
确诊：D - 二聚体阳性→下肢静脉超声（DVT）/CT 肺动脉造影（PE）。
2. 治疗方案
-
抗凝治疗（首选）：LMWH 1mg/kg，2 次 /d，过渡至华法林 / NOAC，疗程 3–6 个月。
-
溶栓 / 介入：大面积 PE、髂股 DVT，无禁忌时溶栓或导管取栓。
-
下腔静脉滤器：不推荐常规置入；仅用于抗凝禁忌、复发 PE、下肢近端大量血栓者。
五、并发症与质量控制（强推荐）
1. 出血管理
-
轻微出血：暂停药物，局部压迫，监测凝血。
-
严重出血：停药，输注鱼精蛋白（中和肝素）、血小板、凝血因子，必要时手术止血。
2. 质控指标
-
VTE 发生率：低危 < 1%，中危 < 3%，高危 < 5%，极高危 < 10%。
-
出血发生率：<3%，严重出血 < 1%。
-
预防措施执行率：100%（基础 + 机械 + 药物）。
六、指南核心总结
-
风险分层是前提：Caprini 评分 + 出血评估，决定预防强度。
-
联合预防是关键：基础 + 机械 + 药物，高危必须联合，肿瘤 / 肥胖延长疗程。
-
LMWH 是首选：术前 12h / 术后 6–12h 启动，疗程 7–30d。
-
桥接管理要规范：长期抗栓患者术前停药 + 桥接，术后及时重启。
-
全程监测是保障：术后密切观察，及时诊断 VTE，平衡血栓与出血风险。