中国未成年人逝世后捐献肾脏的功能维护、评估和应用指南（2016 版）核心解读

一、指南基础与适用范围

1. 核心定义

• 未成年人：未满 18 周岁公民（含新生儿、婴幼儿、儿童、青少年）。
• 适用场景：公民逝世后捐献（DCD）肾脏的功能维护、供肾评估、获取保存、修整、移植应用全流程。
• 推荐分级：采用 ** 牛津大学循证医学中心（2009 版）** 证据分级（1–5 级）+ 推荐强度（A–D 级）。

2. 核心原则（强推荐）

• 年龄分层管理：按新生儿、婴幼儿、儿童、青少年分阶段制定维护与评估标准。
• 灌注优先：维持有效循环，缩短热缺血，最大化保护肾功能。
• 严格评估：排除先天性 / 获得性肾病、感染、肿瘤，确保供肾安全。
• 匹配优先：供肾大小与受者体重 / 年龄匹配，优先儿童受者。
• 安全第一：防范血管损伤、血栓、感染，降低移植后并发症。

二、未成年人供者分类与判定（1A 级）

1. 供者分类（按年龄）

• 新生儿 / 婴儿：<1 岁，肾单位未完全成熟，血管纤细，热缺血耐受差。
• 幼儿 / 儿童：1–12 岁，肾发育接近成人，可单 / 双肾移植。
• 青少年：13–17 岁，肾解剖与功能接近成人，可按成人标准管理。

2. 捐献判定（法律 + 医学）

• 法律：需父母 / 监护人共同书面同意，未成年人本人生前未明确反对。
• 医学：符合脑死亡 / 心死亡判定标准，排除绝对禁忌证。

3. 禁忌证（1A 级）

• 绝对禁忌：先天性肾发育不全 / 多囊肾、活动性感染（HIV、HBV、HCV、梅毒）、恶性肿瘤（除颅内低级别胶质瘤）、严重全身畸形、不可逆急性肾损伤（AKI）。
• 相对禁忌：轻度肾积水、单纯性肾囊肿、既往尿路感染（治愈后可评估）。

三、供者肾功能维护（核心，1A 级）

1. 循环维护（血压目标）

• <1 岁：SBP =（月龄 ×2）+68 mmHg，DBP = 2/3 SBP。
• ≥1 岁：SBP =（年龄 ×2）+80 mmHg，DBP = 2/3 SBP。
• 目标：维持正常血压下限，避免低血压 / 高血压，MAP≥65 mmHg（婴幼儿≥55 mmHg）。

2. 液体管理

• 复苏：晶体液（生理盐水 / 乳酸林格）+ 胶体液（白蛋白），维持尿量≥1 ml/(kg・h)。
• 避免：过量液体导致肺水肿 / 肾水肿；禁用肾毒性液体（如甘露醇大剂量）。

3. 药物治疗

• 血管活性药：首选多巴胺 / 去甲肾上腺素，维持灌注，避免大剂量缩血管药。
• 利尿剂：呋塞米（1–2 mg/kg），改善肾灌注，减少肾水肿。
• 禁用：氨基糖苷类、万古霉素（肾毒性）、非甾体抗炎药。

4. 呼吸与体温

• 机械通气：FiO₂ 40%–60%，维持 PaO₂≥80 mmHg、PaCO₂ 35–45 mmHg。
• 体温：36.5–37.5℃，避免低温（<36℃）导致血管痉挛。

5. 热缺血控制（1A 级）

• 功能性热缺血：<60 分钟（婴幼儿 < 30 分钟）。
• 无血压状态：<30 分钟，超过则供肾弃用风险↑。

四、供肾评估（1A 级）

1. 术前评估（供者整体）

• 病史：围生期史、既往肾病、感染史、用药史、家族肾病史。
• 实验室：血肌酐（Scr）、尿素氮（BUN）、电解质、尿常规、尿培养、感染筛查（HIV、HBV、HCV、CMV、EBV）。
• 影像学：肾脏超声（大小、形态、皮质厚度、积水、血管）；必要时 CT/MRI。

2. 术中供肾评估（获取后）

• 外观：大小对称、皮质红润、无明显分叶 / 囊肿 / 结石 / 瘢痕；长径 < 6 cm（婴幼儿 < 4 cm）慎用。
• 血管：动脉 / 静脉无畸形、无血栓、无撕裂；单支肾动脉优先，多支需仔细吻合。
• 功能：灌注后快速充盈、色泽红润、无渗血；灌注阻力高、皮质苍白者弃用。

3. 供肾质量分级（1B 级）

• 优质供肾：年龄≥3 岁、Scr 正常、无肾病、热缺血 < 30 分钟、外观正常。
• 边缘供肾：年龄 < 3 岁、轻度 AKI、热缺血 30–60 分钟、单肾偏小。
• 弃用供肾：先天性肾病、严重 AKI、热缺血 > 60 分钟、血管畸形无法修复。

五、供肾获取、保存与修整（1A 级）

1. 获取技术

• 切口：腹部十字切口，快速暴露腹主动脉、下腔静脉、双肾。
• 灌注：4℃ UW 液 / HTK 液，腹主动脉插管，灌注量 100–150 ml/kg，压力 80–100 mmHg。
• 切取：连同腹主动脉、下腔静脉袖片整块切取，避免血管牵拉 / 撕裂。

2. 保存

• 冷缺血时间（CIT）：<12 小时（婴幼儿 < 8 小时），最长不超过 24 小时。
• 保存液：UW 液（首选）、HTK 液、Custodiol 液。

3. 修整（关键）

• 婴幼儿供肾：血管纤细，保留周围组织支撑，避免痉挛；多支动脉 / 静脉需成形。
• 双肾整块修整：保留腹主动脉 / 下腔静脉袖片，用于双肾联合移植。
• 单肾修整：分离动静脉，修剪袖片，确保吻合无张力。

六、供肾应用与移植策略（1A 级）

1. 受者选择（匹配原则）

• 优先：儿童受者（体重≥供肾重量 2 倍，年龄≥供者年龄）。
• 成人受者：仅用于优质青少年供肾（≥14 岁，长径≥9 cm）。
• 禁忌：供肾长径 < 5 cm 用于成人；受者体重 < 供肾重量 1.5 倍。

2. 移植术式选择

• 单肾移植：≥5 岁供肾，用于儿童 / 成人受者，术式同成人。
• 双肾联合移植：<5 岁供肾（尤其 < 3 岁），整块植入受者髂窝，腹主动脉 / 下腔静脉与受者髂血管吻合。
• 肾窝原位移植：婴幼儿受者，供肾植入原位，更符合生理。

3. 血管吻合要点

• 婴幼儿供肾：用8–0/9–0缝线，端端 / 端侧吻合，避免成角 / 扭曲。
• 双肾移植：腹主动脉与受者髂总动脉端侧吻合，下腔静脉与髂总静脉端侧吻合。

4. 免疫抑制方案

• 基础：他克莫司 + 霉酚酸酯 + 激素（儿童减量）。
• 诱导：儿童受者可用巴利昔单抗，减少激素用量。
• 监测：他克莫司谷浓度5–8 ng/ml，避免肾毒性。

七、并发症防治（1A 级）

1. 供肾相关

• 血管血栓：预防：精细吻合、抗凝（肝素 100 U/kg）；处理：溶栓 / 取栓。
• 尿漏：预防：输尿管吻合无张力、支架管；处理：引流、手术修补。
• 急性排斥：预防：规范免疫抑制；处理：激素冲击、抗体诱导。

2. 受者相关

• 移植肾功能延迟恢复（DGF）：预防：短 CIT、良好灌注；处理：透析支持、改善微循环。
• 感染：CMV、EBV、细菌感染；预防：预防性抗病毒 / 抗菌，监测病毒载量。

八、随访与质量控制（1B 级）

• 术后监测：1 周内每日查 Scr、BUN、尿量、免疫抑制剂浓度；1–3 个月每周 1 次；3 个月后每月 1 次。
• 长期随访：每年评估肾功能、血压、蛋白尿、移植肾超声。
• 质控指标：DGF 发生率 <30%，1 年人 / 肾存活率> 95%，急性排斥发生率 < 15%。

九、指南核心总结

1. 年龄分层：新生儿 / 婴幼儿与青少年供者维护、评估、术式差异显著，需个体化。
2. 灌注为王：维持正常血压、充足尿量、短热缺血，是供肾质量核心。
3. 匹配优先：儿童供肾优先儿童受者，双肾移植用于小供肾。
4. 精细操作：获取、修整、吻合需轻柔，保护纤细血管。
5. 安全第一：严格评估禁忌证，防治血管、感染、排斥并发症。