岭南结直肠外科手术麻醉 ERAS 临床操作规范专家共识（2016 版）核心解读

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一、术前 ERAS 麻醉管理（强烈推荐）

1. 术前评估与宣教

• 全面评估：心肺功能、营养、合并症、手术风险，复杂病例 MDT 讨论（证据低，强推）。
• 术前宣教：讲解 ERAS 流程、疼痛管理、早期活动 / 进食，缓解焦虑（证据低，强推）。
• 戒烟戒酒：戒烟≥2 周、戒酒≥4 周（证据高，强推）。

2. 禁食禁饮（证据中，强推）

• 清饮料：禁饮2 小时（清水、糖水、无渣果汁等）。
• 易消化固体：禁食6 小时（牛奶、淀粉类）。
• 高脂肪 / 难消化：禁食8 小时（肉类、煎炸）。

3. 麻醉前用药（证据高，强推）

• 常规不推荐：术前长效镇静、抗胆碱药、阿片类，避免影响苏醒与早期进食。
• 紧张患者：麻醉操作前短时镇静 / 镇痛（如咪达唑仑小剂量）。

4. 肠道准备（证据中，强推）

• 右半结肠：不做机械性肠道准备。
• 左半 / 乙状 / 保肛直肠：术前 1 天流质 + 机械准备 + 口服抗生素。
• 不全梗阻：流质 / 禁食 + 缓泻剂 + 术前抗生素。
• 低位直肠 Miles 术：不做肠道准备。

5. 预防性抗菌（证据高，强推）

• 覆盖：肠道革兰阴性菌 + 厌氧菌（如头孢二代 + 甲硝唑）。
• 时机：切皮前30–60 分钟；手术 > 3 小时或失血 > 1500ml 追加。
• 疗程：24 小时，污染手术可延至 48 小时。

6. 其他术前准备

• 不常规置胃管：术中胃扩张影响术野时临时放置，术毕拔除（证据高，强推）。
• 营养支持：营养不良者术前7–14 天肠内营养。
• 预防性镇痛：术前超声引导区域神经阻滞（证据低，一般推荐）。

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二、术中 ERAS 麻醉管理（强烈推荐）

1. 麻醉方式与药物（证据高，强推）

• 首选：全身麻醉 + 区域阻滞（硬膜外 / 腹横肌平面阻滞 TAP），减少全麻药用量、优化术后镇痛。
• 诱导：丙泊酚 + 短效阿片（瑞芬太尼）+ 中短效肌松（罗库溴铵 / 顺阿曲库铵），避免长效肌松。
• 维持：丙泊酚 / 七氟醚 + 瑞芬太尼，BIS 40–60，避免过深麻醉。
• 肌松管理：术中监测肌松，术毕完全拮抗残余肌松。

2. 液体管理（证据高，强推）

• 策略：目标导向、限制性补液，避免容量过负荷。
• 方案：基础1–2 ml·kg⁻¹·h⁻¹平衡盐，根据 SVV/PPV 等动态调整；低血压用血管活性药（麻黄碱 / 去甲肾上腺素），不盲目扩容。
• 首选：平衡盐晶体液，减少胶体使用。

3. 体温管理（证据高，强推）

• 目标：维持中心体温 > 36℃，保温毯、液体加温、手术室升温。
• 意义：避免低体温致凝血障碍、感染、苏醒延迟。

4. 手术与微创（证据中，强推）

• 优先：腹腔镜 / 机器人手术，减少创伤、应激与疼痛。
• 引流管：择期结肠手术不常规置腹腔引流；低位直肠、创面大 / 吻合欠满意者酌情放置。

5. 术中镇痛（证据中，强推）

• 多模式：切口浸润 + 区域阻滞 + 短效阿片，减少术后阿片用量。

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三、术后 ERAS 麻醉管理（强烈推荐）

1. 多模式镇痛（证据中，强推）

• 基础：非甾体类（NSAID）（无禁忌首选）+ 弱阿片 + 区域阻滞（硬膜外 / TAP）。
• 原则：预防性、按时、全程，避免按需镇痛，目标 NRS<3 分。
• 硬膜外：中胸段硬膜外镇痛，优于静脉阿片，利于肠功能恢复。

2. 术后恶心呕吐（PONV）预防（证据低，强推）

• 高危者：女性、不吸烟、晕动史、腹腔镜手术、阿片使用。
• 方案：5-HT₃拮抗剂 + 地塞米松 + 氟哌利多联合预防。

3. 早期活动（证据中，强推）

• 术后 4 小时：床上翻身、四肢活动。
• 术后当天：坐起、床边站立、下床活动 **≥2 小时 **。
• 目标：出院前每日下床 **≥6 小时 **。

4. 早期进食（证据中，强推）

• 术后 4 小时：麻醉消退后少量饮水。
• 术后 24 小时：清流质→流质→半流质，少量多餐。
• 辅助：咀嚼口香糖促进肠功能恢复。

5. 管道管理（证据高，强推）

• 胃管：术后尽早拔除（术毕或当日）。
• 导尿管：术后24 小时内拔除，避免尿路感染。
• 引流管：无异常24–48 小时拔除。

6. 其他术后管理

• 血糖控制：术中 / 术后 **<10 mmol/L**，避免低血糖。
• 血栓预防：弹力袜 + 间歇充气泵，术后12 小时启用低分子肝素（无禁忌）。
• 出院标准：进食正常、疼痛可控、活动自如、无并发症，术后 3–5 天出院。

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四、10 条核心推荐（高共识）

1. 建立ERAS-MDT团队，外科、麻醉、护理、营养协同（强推）。
2. 术前缩短禁食禁饮，清饮料禁饮 2 小时（强推）。
3. 不常规术前用药，避免长效镇静 / 阿片（强推）。
4. 麻醉采用全麻 + 区域阻滞，BIS 40–60（强推）。
5. 术中限制性目标导向补液，用血管活性药而非扩容（强推）。
6. 维持体温 > 36℃，预防低体温（强推）。
7. 术后多模式镇痛，NSAID 为基础（强推）。
8. 术后 4 小时饮水、24 小时进食，早期经口营养（强推）。
9. 术后 4 小时活动、当天下床，尽早恢复活动（强推）。
10. 早期拔管（胃管、尿管、引流管），减少不适与感染（强推）。